Диагностический ультразвук: вчера, сегодня, завтра

Последние годы ознаменовались появлением интересных и принципиально новых технологий в медицинском диагностическом ультразвуке. Некоторые из них позволили пересмотреть взгляды на традиционную диагностику, открывая новые возможности ранней диагностики заболеваний, например, онкологических.

Журнал "SonoAce-Ultrasound" обратился с вопросами к Митькову Владимиру Вячеславовичу, д.м.н., профессору, заведующему кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ", президенту Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

Владимир Вячеславович, какие современные ультразвуковые технологии, появившиеся в последние годы, Вы оцениваете как «прорыв» в ультразвуковой диагностической практике?

Я бы выделил две технологии. Первая появилась в 1996 году - уже более 10 лет, вторая - несколько позднее. Это технологии, которые не всегда очевидны для пользователя, но они являются основой для получения той информации, которая была ранее недостижима. Первая технология - это использование для получения изображения не только данных, связанных с анализом амплитуды отраженного сигнала, но и данных, связанных с анализом фазы. Она сразу позволила получить изображение, которое несло гораздо больше информации.

Вторая технология - это кодирование ультразвукового импульса. Она позволила преодолеть то физическое ограничение, которое мы имели в аналоговых системах. Ограничение, связанное с компромиссом между глубиной визуализации, которая нам необходима, и частотой, или, другими словами, разрешающей способностью, которую хотелось бы иметь.

Если бы мы с вами посмотрели на системы, которыми пользовались еще недавно, то обнаружили, что при использовании датчика частотой 7,5 МГц глубина визуализации не могла быть больше 5 см. И связано это было не с тем, что прибор не мог принять слабоотраженные сигналы, а с тем, что сигналы терялись в шуме. Кодирование ультразвукового импульса позволило выделить полезный сигнал из шума даже в ситуации, когда амплитуда этого сигнала была ниже, чем шум.

Благодаря этому сегодня на серьезных системах мы с вами можем совершенно легко, скажем, используя датчик частотой 12 МГц, визуализировать на глубину 5 см, что просто по физическим ограничениям на предшествующих системах было невозможно. А вот уже на технологии кодирования ультразвукового импульса базируется еще огромное количество самых разных технологий. Но это уже надстройка.

Этими технологиями обладают сейчас все производители ультразвуковой диагностической техники?

Очень многие. Правда, под самыми разными названиями. Эти технологии позволили резко повысить качество изображения. Необходимо отметить, что некоторые технологии, которые сегодня предлагаются, являются просто игрушкой, какие-то, несомненно, интересны. Насколько они прибавят диагностически значимой информации, на сегодняшний день сказать сложно. Например, технология уменьшения спекл-шумов. Несомненно, технология интересная. Качество изображения меняется весьма серьезно. С точки зрения теоретической, подавление спекл-шумов должно нам позволить получить больше полезной информации. Но на сегодняшний день, к сожалению, мне пока неизвестно ни одной работы, подтверждающей это и сделанной с точки зрения доказательной медицины, а не на уровне эмоционального восприятия «ах, как красиво».

Как Вам кажется, в каком направлении мог бы развиваться сегодня диагностический ультразвук? Чего Вам, как специалисту, не хватает?

Я бы сказал, наоборот. Производители забрасывают врачей самыми разными новыми технологиями. Обычно, не врач говорит «я хочу это получить», а производитель предлагает новое, реализуемое чаще за счет программного обеспечения. Врач, получив некую новинку, начинает думать - купить купили, а что с ней делать?

Вы могли бы привести примеры таких последних технологий?

Не хочу никого обидеть и не буду приводить конкретные примеры. Но поверьте, что такие «игрушки» есть практически у всех производителей.

Как Вы относитесь к трехмерной эхографии?

Трехмерная эхография однозначно имеет свои плюсы. Однако в силу физических ограничений данная технология будет использоваться ограниченно. Для получения качественного трехмерного изображения необходимо в автоматическом режиме определять границы между тканями. Любые алгоритмы, которые для этого используются и в ультразвуковой диагностике, и в других технологиях получения изображения, базируются чаще всего на том, что на границе тканей есть пороговый скачок неких значений. Для ультразвука это пороговый скачок в разнице акустических сопротивлений. И, если разница акустических сопротивлений велика (например, жидкость-ткань), то получить великолепное трехмерное изображение не проблема. Поэтому для иллюстрации возможностей трехмерной эхографии чаще всего приводят примеры исследований в акушерстве. Кстати, трехмерная эхография весьма информативна при исследовании плода. А возьмите, например, трехмерную эхографию при исследовании печени. Публикаций, по сравнению с акушерством, мало, да и дополнительной клинически значимой информации не так много. Однако по мере накопления опыта показания к проведению трехмерной эхографии при диагностике заболеваний различных органов и систем будут определены более четко.

Как Вы относитесь к эластографии?

Очень хорошо отношусь, как к любой новой разумной технологии. Появление любой новой технологии проходит обычно несколько стадий развития: сначала это восторженное принятие, дальше - определенное разочарование и, наконец, трезвая оценка. Сегодня мы на первой стадии. Эластография - это, несомненно, интересная технология, дающая новую клинически значимую информацию. Но потребуются еще немалое время и немалое количество исследований, чтобы определить место и значение эластографии среди уже используемых ультразвуковых технологий, в частности при диагностике рака молочной железы. Хотя, возможно, в будущем «батарея» технологий позволит достаточно существенно поднять точность диагностики заболеваний той же молочной железы.

Скажите, пожалуйста, существуют ли статистические данные, подтверждающие увеличение диагностической достоверности при ультразвуковом исследовании, основанные именно на использовании новых технологий и аппаратуры высокого класса?

Да, есть отдельные исследования, где производится сравнение, скажем, насколько диагностическая эффективность была хороша до использования некой технологии и как она изменилась после ее применения, но, к сожалению, таких работ очень немного.

Что касается оборудования, то каждое имеет свою нишу и, наверное, если речь идет о скрининговом поликлиническом приеме, не нужно покупать машины за сумасшедшие деньги с широкими возможностями. Они все равно не будут востребованы в связи с тем, что задачи проводимого исследования совсем другие.

Как заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО, Вы, наверное, в курсе, как работают отделения ультразвуковой диагностики в регионах. С какими проблемами они сталкиваются?

Во-первых, в каждом регионе свои проблемы: для бедных регионов - это отсутствие оборудования высокого уровня. Хотя я против того, чтобы дорогие аппараты стояли в поликлиниках. Чтобы проводить адекватную консультацию в ЦРБ, где по определению работают более подготовленные специалисты, необходимо иметь систему более высокого уровня, чем в поликлиниках. Для богатых регионов, на мой взгляд, есть проблема избыточности оснащения: зачастую закупаются датчики и программное обеспечение, которые либо не используются, либо используются очень мало.

Как, на Ваш взгляд, должна быть оснащена районная больница, чтобы обеспечить качественную диагностику и необходимую пропускную способность ультразвукового диагностического отделения?

На мой взгляд, необходима некая стандартизация оснащения медицинских учреждений разного уровня. Зачастую структурные подразделения - амбулаторные, амбулаторно-поликлинические - берут на себя функции лечебных подразделений более высокого уровня. Часто это происходит не от хорошей жизни, скажем, областной центр далеко, больной туда не поедет, и начинается попытка решать на достаточно простой системе те задачи, которые на ней по определению нерешаемы. Например, портативные системы не предназначены для скрининговой диагностики опухолей молочной железы. Однако в ряде регионов такие исследования проводятся. Женщина, которая прошла такое исследование, считает, что она здорова, а это может не соответствовать действительности.

Владимир Вячеславович, а нужны ли на Ваш взгляд серошкальные системы сегодня?

Однозначно «да». Они позволяют решать большое количество клинических задач. Надо отдавать себе отчет, что нередко недорогая система с допплерографическими функциями имеет малочувствительный допплер. Доктора искренне верят, что они смогут проводить практически весь спектр ультразвуковых исследований, связанный с использованием данных технологий. А на практике такие системы часто плохо работают с низкоскоростными и очень высокоскоростными потоками, а среднескоростной диапазон далеко не закрывает все те проблемы, которые доктора пытаются решать.

Правильно ли я Вас поняла, что было бы логично сделать строгую регламентацию уровней ультразвуковой диагностики, и тогда на первом этапе это могла быть, например, черно-белая ультразвуковая система для скрининга, а не слабый цветной ультразвук с попыткой «глубинного исследования»?

Совершенно верно, я бы даже сказал регламентировать не только область ультразвуковой диагностики, а диагностики в целом с использованием ультразвуковых, рентгеновских методов и т.д.

Хотелось бы затронуть тему обучения ультразвуковой диагностике. Появилось ли что-нибудь новое в обучении специалистов, например, методики обучения, увеличилась ли продолжительность обучения?

Когда вы учитесь читать, вы берете в руки букварь. Базовое ультразвуковое обучение не претерпевает, на мой взгляд, серьезных изменений. Другое дело, что картинки на букву «А» сегодня несколько другие, чем были 30 лет назад.

Появились интересные инновации, например, симуляторы, которые позволяют отрабатывать мануальные навыки не на пациентах, а на специальных фантомах. Но у нас в стране использование симуляторов пока весьма ограничено, поскольку они недешевые плюс дорогое программное обеспечение. Эти симуляторы широко используются в тех странах, где обучение на пациентах запрещено.

В последние годы возрос интерес к ультразвуковым исследованиям скелетно-мышечной системы, к допплерографии. Отчасти интерес можно объяснить реализацией национального проекта, когда за два года в практическое здравоохранение поступило более 3 тыс. систем с цветовым допплеровским картированием и спектральным допплером.

А сократились ли государственные квоты на профессиональную переподготовку по УЗД?

Я не могу сказать, что уменьшились объемы, выделяемые на профессиональную переподготовку. Другое дело, что сегодня в огромном количестве мест она проводится как дополнение к государственному заказу, т.е. на условиях хозрасчета.

Как Вы относитесь к практике разделения за рубежом персонала на врачей ультразвуковой диагностики и технических специалистов по проведению ультразвуковых исследований?

«Текнишн» - это уровень фельдшера, за рубежом он получает достаточно серьезное образование в течение 4 лет. Институт «текнишн» принят далеко не во всех странах. В большинстве стран мира ультразвуковые исследования проводят врачи. А там, где институт «текнишн» есть, я бы объяснил это чисто экономическим подходом, потому что врач-радиолог в Соединенных Штатах стоит от 120 тыс. долларов в год и выше, а «текнишн» - не больше 40 тыс. долларов в год.

Вы, по сути, ответили на вопрос «нужно ли нам это?»

Однозначно «нет». Так объединение специальностей рентгенологии, ядерной медицины и ультразвуковой диагностики. Тот, кто это предлагает, совершенно забывает, что в США, например, радиолог не проводит сам ультразвуковое исследование - для этого есть «текнишн». Радиолог занимается анализом той информации, которая к нему стекается. В отличие от нашей страны, где в большинстве мест ультразвук является не только методом скрининга, но и методом окончательной диагностики, в США ультразвуковое исследование - это проходная технология перед КТ или МРТ. Там врачу абсолютно невыгодно проводить ультразвуковое исследование - оно слишком дешевое. Гораздо интереснее направить пациента на более дорогие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, и получить деньги со страховых компаний. А попробуйте сделать даже в Москве КТ или МРТ по ДМС в реальном времени. И, наконец, последнее. На Западе существует специализация радиологов на нейрорадиологов, гастрорадиологов, урорадиологов и т.д. Это деление по горизонтали. Как представить это деление по горизонтали в ЦРБ, где есть один рентгенолог, один врач УЗД и в лучшем случае среднего уровня рентгеновский и ультразвуковой аппараты?

Владимир Вячеславович, могли бы Вы сказать, сколько у нас в России врачей УЗД?

Точные цифры мне неизвестны. Тенденция роста количества врачей УЗД в России до 2006 г., до Национального проекта «Здоровье», составляла 450 человек в год. В 2005 г. у нас было зарегистрировано 9,5-10 тыс. врачей УЗД на основной ставке. В 2006-2007 гг. было закуплено более 6 тыс. единиц ультразвуковой техники. Конечно, какая-то часть ее заменила устаревшее оборудование. Думаю, что мы можем говорить о 12 тыс. врачей УЗД на основной ставке на сегодняшний день. Совместителей сейчас порядка 40-50%. Таким образом, мы выходим на цифру 17-18 тыс. человек. В то же время общее число аппаратов, которые находятся на балансе Министерства здравоохранения и социального развития РФ, порядка 25 тыс. единиц, причем здесь не учитывается ведомственная и частная медицина.

Насколько успешным был 2008 год для РАСУДМ, президентом которой Вы являетесь, и ощущаете ли Вы последствия мирового экономического кризиса?

Кризис чувствуется. В 2008 г. мы провели 3 региональных съезда и привлекли порядка 1300 участников. Это очень неплохой результат для региональных мероприятий. В этом году мы планировали провести 4 съезда, однако анонсировали только 2, и день ультразвуковой диагностики в рамках «Радиологии-2009», его посетили более 600 человек. Кризис чувствуется по закупкам нового оборудования в регионах. В предыдущие годы новое оборудование поступало не только по каналам федерального финансирования, но и за счет местных бюджетов, за счет частнопрактикующих специалистов. В этом году объемы закупок оборудования резко сократились.

Может быть, Вы хотели бы осветить проблему, которую мы не затронули?

В заключение я хотел бы поздравить компанию MEDISON, которая, однозначно, прогрессирует. Я хорошо помню простые серошкальные системы компании MEDISON во второй половине 80-х. Сегодня это уже совершенно другой уровень. Хочу пожелать, чтобы компания MEDISON не останавливалась, чтобы кризис не помешал дальнейшему активному ее развитию, чтобы компания MEDISON вошла в первый эшелон наравне с крупнейшими мировыми производителями ультразвукового оборудования.

Владимир Вячеславович, большое спасибо за интересную беседу, за добрые слова в адрес компании MEDISON, за то, что Вы нашли время поделиться своими взглядами на развитие диагностического ультразвука.

Интервью провела Лукьянова И.Г.