Ультразвуковая и рентгеновская диагностика травматического и ятрогенного повреждений стенок кист почек

Введение

Повреждение стенок кисты почки, приводящее к ее разрыву, может быть травматического и ятрогенного происхождения, при пункции кисты с диагностической и лечебной целью, а также спонтанным [1-4]. Патогенез развития разрыва стенки кисты включает острое повышение давления внутри лоханки, которое обычно составляет 6-15 см водн. ст. и острое повышение давления внутри кисты [5]. Оба эти фактора могут приводить к соединению полости кисты с чашечнолоханочной системой или паранефральной клетчаткой, куда и происходит излияние содержимого кисты, в сочетании с кровоизлиянием большей или меньшей степени. Случаи разрыва кист большинство авторов относят к редким осложнениям течения кист, нередко требующим оперативного вмешательства [1].

Клиническая картина разрыва кисты почки включает острую боль в области поясницы и подреберья со стороны кисты, нередко макрогематурию и околопочечную гематому [6, 7].

Приводим наблюдения.

1. У 73-летней женщины после падения на левый бок появились боли в левой поясничной области, сопровождавшиеся неоднократной безболевой макрогематурией. При первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в поликлинике в верхнем сегменте левой почки было выявлено округлое образование диаметром около 5 см, неоднородной эхоструктуры, трактовавшееся как опухоль (рис. 1, а, б). При компьютерной томографии (КТ) это образование имело неоднородную структуру, с неотчетливо определявшейся капсулой и слабым накоплением контрастного вещества (рис. 2, а, б). Было дано заключение о необходимости дифференцировать опухоль с кровоизлиянием и травматической гематомой в верхнем сегменте левой почки. При экскреторной урографии (ЭУ), произведенной на 12-й день после УЗИ и КТ, было отмечено интенсивное ретроградное контрастирование полости, около 5 см в диаметре, усиливавшееся нарастающее на более поздних снимках, в верхнем сегменте левой почки (рис. 3, а, б), что не укладывалось в типичную картину опухоли.

При повторном целенаправленном сборе анамнеза врачом-рентгенологом больная вспомнила, что 12 лет назад при проведении профилактического УЗИ органов брюшной полости у нее находили крупную кисту в верхнем сегменте левой почки. Тогда же производилась ЭУ, во время которой определялись косвенные признаки объемного процесса в верхнем сегменте левой почки, оттеснявшего книзу чашечно-лоханочную систему (рис. 4, а, б). Ретроспективный анализ представленных архивных эхограмм и экскреторных урограмм в сравнении с новыми данными позволил установить диагноз травматического разрыва крупной кисты левой почки с ее опорожнением в чашечно-лоханочную систему. Больной проводилось консервативное симптоматическое лечение. При контрольном УЗИ через 1,5 мес после травмы было отмечено уменьшение эхонеоднородного образования в верхнем сегменте левой почки с 5 до 1,5 см в диаметре (рис. 5).

2. У 54-летней женщины в течение 5-летнего наблюдения за кистой в верхнем полюсе левой почки отмечен ее рост с 3 до 6,5 см в диаметре. При этом женщину периодически беспокоили боли в левой поясничной области. Была произведена пункция кисты под ультразвуковым контролем с эвакуацией около 150 мл прозрачной жидкости, в которой в конце процедуры появилась примесь крови. Дальнейшая эвакуация жидкости была прекращена, и под рентгенотелевизионным контролем произведено контрастирование полости кисты 50 мл омнипака-300. При рентгенотелевизионном просвечивании и на кистограмме (рис. 6) было выявлено проникновение контрастного вещества за пределы полости кисты в виде затеков контрастного вещества в паранефральную клетчатку верхнемедиального отдела почки за счет ятрогенного повреждения стенки кисты. В полость кисты был введен 76% раствор этилового спирта. В дальнейшем проводилось соответствующее консервативное лечение. Контрольное УЗИ показало, что через 2 мес кистозное образование в верхнем сегменте левой почки уменьшилось примерно до 1 см в диаметре.

Обсуждение

Современные методы диагностики кист почек и их осложнений с появлением и развитием УЗИ, КТ и магнитнорезонансной томографии (МРТ) при их квалифицированном использовании позволяют решить многие диагностические проблемы и определить рациональную тактику лечения. В то же время, как отмечают некоторые авторы [8], 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы на кисты, опухоли, абсцессы и т.д. до операции, даже при использовании УЗИ, КТ и МРТ. На это же указывают другие авторы [9, 10], подчеркивающие, что в диагностике онкологических процессов в кисте встречаются редкие случаи, когда ни один диагностический метод, включая самую информативную методику - МРТ, не в состоянии дать 100% уверенность в доброкачественности или злокачественности процесса.

Традиционная, ранее широко применявшаяся методика ЭУ сейчас практически не используется в диагностике кист почек, так как позволяет судить, и то при достаточных размерах кисты (как правило, диаметром более 2-3 см), только о косвенных симптомах кисты. Ю.Г. Аляев и соавт. [3] в связи с низкой информативностью ЭУ не рекомендуют применять ее при обследовании больных с кистами почек. Эти же авторы, высоко оценивая роль МР-урографии как ценного метода дифференциальной диагностики кист в определенных случаях, подчеркивают, что она может рассматриваться как альтернатива ЭУ. К сожалению, МРурография пока недоступна большинству медицинских учреждений нашей страны, поэтому использование ЭУ оправдано, не говоря уже о сравнительной стоимости методов.

Кроме того, необходимость использования ЭУ при подозрении на разрыв кисты связана с тем, что при ЭУ возможно выявление связи полости кисты с чашечно-лоханочной системой, о чем, на наш взгляд, сейчас неоправданно забывают. При этом на отсроченных экскреторных урограммах выявляется ретроградное контрастирование полости кисты, свидетельствующее о сообщении чашечно-лоханочной системы и полости кисты, что является прямым признаком разрыва стенки кисты. Подобная ситуация отмечалась в приведенном нами первом наблюдении, когда ЭУ, выполненная после УЗИ и КТ, по результатам которых высказывались мнения о наличии опухоли, абсцесса или кровоизлияния в опухоль почки, показала наличие сообщения крупной полости в верхнем сегменте левой почки с чашечно-лоханочной системой. Это позволило на первое место в дифференциально-диагностическом ряду поставить диагноз разорвавшейся кисты почки.

Во втором нашем наблюдении травматическое повреждение стенки крупной кисты произошло при ее пункционном лечении под ультразвуковым контролем, когда часть содержимого кисты была эвакуирована, а часть проникла в паранефральную клетчатку вследствие повреждения задней стенки кисты. При этом повреждение стенки кисты ятрогенного характера, как и травматический разрыв кисты в первом наблюдении, лечилось консервативно и не потребовало дополнительного оперативного вмешательства.

Заключение

Таким образом, приведенные наблюдения показывают, что в диагностике повреждений стенок кист почек ведущими методами являются УЗИ и КТ. В то же время в случаях, когда имеется подозрение на опорожнение содержимого кисты в чашечно-лоханочную систему или паранефральную клетчатку, сохраняют свое значение такие классические методики, как ЭУ и пункционная кистография. В случаях травматических разрывов почек с их опорожнением в чашечнолоханочную систему или паранефральную клетчатку без наличия выраженной клинической картины возможно проведение общепринятого консервативного лечения.

Литература

1. Лопаткин Н.А., Мазо Е.А. Простая киста почки. М.: Медицина. 1982. 140 с.
2. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы // Киев: Здоров'я 1987. 416 с.
3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В. и др. Диагностика и лечение жидкостных образований почки // Sonoace International 2004. Вып. 12. Русская версия. С. 57-61.
4. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Крапивин А.А., Акопян Г.Н. Спонтанный разрыв почки // SonoAce International 2006. Вып. 14. Русская версия. С. 15-19.
5. McLaughlin A.P., Pfister R.S. Spontaneos rupture of renal cyst into the pyelocalicea system // J. Urol. (Baltimore) 1975. V. 113. P. 2-7.
6. Tread N., Icbiorf R., Matsuta Y. The natural history of simple renal cysts // J. Urol. 2002; 167(1) P. 21-23.
7. Zhang J.Q., Fielding J.R., Zou K.H. Etiology of spontaneous perirenal hemorrhage: a meta-analysis // J. Urol. 2002. V. 167. P. 1593-1596.
8. Zeman R.K., Croman J.J., Rosenfield A.T et al. US, CT X-ray diagnousis of Renal Masses // Radiographics. 1986. V. 6. H. 351-372.
9. Radiology Illustrated: Uroradiology Seung Hyup Kim (Ed) Saunders 2003. Elsevier Science (USA), Philadelphia; 923 р.
10. Аляев Ю.Г., Синицин В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно-резонансная томография в урологии. М.: Практическая медицина. 2005. 270 с.