Методика проведения эластографии печени и селезенки у пациентов с алкогольной болезнью печени

Основными причинами смерти пациентов при алкогольной болезни печени являются прогрессирующая печеночная недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, бактериальные инфекции, гепаторенальный синдром. В основе этиопатогенеза осложнений различных заболеваний печени лежат многокомпонентные нарушения гемоциркуляции как на органном, так и на системном уровне [1-5]. При развивающемся фиброзе, циррозе пучки волокнистой ткани, нарушающие структуру органа, затрудняют кровоток, что приводит к развитию портальной гипертензии [3, 6-10]. Последняя может привести к нескольким системным осложнениям: спленомегалии, варикозному расширению вен желудочно-кишечного тракта, асциту. Говоря о спленомегалии, необходимо отметить, что при алкогольной болезни печени спленомегалия не является выраженной, но в ее паренхиме при патологоанатомическом исследовании выявляют венозное полнокровие с расширением венозных сосудов и синусоидов, фиброз пульпы, пролиферацию гистиоцитов, участки сидероза и фиброза [1, 3, 6, 10, 11]. Поэтому, возможно, изменения в селезенке следует рассматривать как первый признак развивающейся портальной гипертензии.

С позиции достижений современной гепатологии в определении прогноза прогрессирования алкогольной болезни печени важнейшее значение придается пункционной биопсии печени, которая в России пока остается прерогативой специализированных клиник и в практическом здравоохранении пока не получила широкого распространения [1, 6, 7, 9, 10, 12]. Низкая биохимическая активность гепатита не во всех случаях ассоциирована с аналогичной гистологической картиной и не исключает прогрессирования болезни с развитием цирроза [1, 6, 10, 11, 13].

Внедрение в практику неинвазивных методов диагностики фиброза печени позволяет значительно сократить количество пациентов, нуждающихся в проведении пункционной биопсии печени, существенно снизить временные и материальные затраты на обследование [6, 7, 9, 13].

В настоящее время ультразвуковая эластография является одним из перспективных направлений в диагностике алкогольной болезни печени, выполняется на аппаратах "ФиброСкан". Данная методика позволяет количественно определять жесткость печени, выраженную не в относительных, а в абсолютных единицах - килопаскалях (кПа) [6, 7, 8, 10, 11]. Оценка выраженности фиброза печени, возможность прогнозирования развития осложнений данным методом представляет удобный и точный инструмент, заслуживающий широкого внедрения в практическое здравоохранение [3, 6, 13]. Необходимо дополнить, что она может повторяться неоднократно, это весьма актуально при диспансерном наблюдении и мониторинге лечения пациентов с алкогольной болезнью печени, а интерпретация результатов проводится сразу после исследования [1, 13].

Известна стандартная методика проведения эластографии печени при помощи аппарата FibroScan: пациенту, находящемуся в положении лежа на спине с максимально отведенной за голову правой рукой, датчик устанавливают в проекции правой доли печени по средней подмышечной линии в 9-10-м межреберных промежутках [4, 9]. Ориентируясь по синхронно воспроизводимой ультразвуковой картине, выбирали участок печени для проведения измерения на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур.

Цель исследования - возможность применения усовершенствованной методики эластографии у пациентов с алкогольной болезнью печени (АБП).

Материал и методы

Исследование проводилось на базе МЛПУ "Клиническая больница N1" в гастроэнтерологическом отделении Смоленска с мая 2010 г. по май 2011 г. За указанный период обследованы 70 пациентов (36 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 19 до 55 лет (p>0,05), страдающих АБП. Структура клинических форм АБП среди пациентов, принимавших участие в исследовании, была следующей: алкогольный стеатоз - 25 (35,7%) случаев, алкогольный гепатит - 23 (32,9%), алкогольный цирроз - 22 (31,4%). Из обследуемой группы были исключены пациенты, которые отказались от биопсии печени или имели противопоказания к ее проведению. Для установления стадии фиброза пациентам после получения информированного согласия выполняли пункционную биопсию печени по методу Менгини.

Стадии фиброза печени оценивали по системе METAVIR, которые были сопоставлены с данными эластографии, выраженными в кПа [3].

Биопсия печени 65 (92,8%) пациентам проводилась биопсийными пистолетами, иглами G 16-18, под ультразвуковым контролем. Всем больным осуществлялась комплексная ультразвуковая диагностика органов брюшной полости с допплерографией и оценкой портального кровотока на современном ультразвуковом приборе в дуплексном и триплексном режимах сканирования.

Для более точного представления о степени выраженности изменений не только печени, но и селезенки у пациентов с АБП нами предложена усовершенствованная методика комплексного эластографического обследования пациентов.

Эластографию печени проводили из 7-10 зон в положении пациента с максимально отведенной за голову правой рукой, датчик устанавливали в 6-м межреберье по правой передней подмышечной линии (проекция VII сегмента), в 5-м межреберье по правой среднеключичной линии (проекция VIII сегмента), в 9-10-м межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция VI сегмента), по среднегрудинной линии в эпигастральной области (проекция II, III сегментов), в 8-м и 7-м межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция V сегмента), в 5-м межреберье по правой парастернальной линии (проекция IV сегмента).

Затем проводили эластографию селезенки из 7-10 зон в положении пациента на правом боку. Датчик устанавливали в 8-м межреберье по левой передней подмышечной линии (место проекции переднего полюса), в 11-м межреберье по левой задней подмышечной линии (место проекции заднего полюса), в 10-м межреберье по левой средней подмышечной линии (место проекции среднего сегмента), в 9-м межреберье по левой средней подмышечной линии (проекция между передним полюсом и средним сегментом), в 9-м межреберье между левой задней подмышечной и левой средней подмышечной линиями (проекция между задним полюсом и средним сегментом селезенки) (рис. 1, 2).

Суммарный объем исследуемой ткани составляет в среднем 6 см³, что многократно превышает таковой при пункционной биопсии печени. Среднее значение характеризовало эластический модуль печени и селезенки. Результат выражали в кПа, допустимый интерквартильный коэффициент (IQR) - не более 1/4 показателя эластичности.

Для оценки эластографических данных, полученных при исследовании селезенки, нами предложена специальная шкала, в которой количественные значения (кПа) были представлены в виде "+" (табл. 1).

Выражение количественных результатов (кПа) в "+" при проведении эластографии селезенки необходимо вследствие того, что требуется дополнительное патологоанатомическое исследование гистологического материала паренхиматозного органа.

Результаты и обсуждение

При проведении импульсной эластографии печени по стандартной методике установлено: стадия F1 встречалась у 7 (10,7%) пациентов, F2 - у 6 (9,2%), F3 - у 7 (10,7%), F4 - у 17 (26,2%) обследуемых. При использовании усовершенствованной методики эластографии печени было установлено, что F1 - фиброзные изменения имеют 12 (18,5%) человек, F2 - 10 (15,4%), F3 - 11 (16,9%), F4 - 22 (33,8%) пациента (p>0,05). Проведен анализ исследований, в которых сравнивается диагностическая точность ультразвуковой эластографии печени, селезенки и биопсии печени (табл. 2).

Совпадение результатов непрямой одномоментной эластометрии печени и морфологического исследования ее биоптатов наблюдалось у 63 (96,9%) обследуемых.

При дополнительном проведении эластографии селезенки было установлено, что у 8 (22,9%) пациентов со стадией фиброза F1-F2-F3 (всего 35 человек), по данным эластографии печени, показатель эластографии селезенки составил "++++" (p<0,001). На рис. 3 приведены данные ультразвукового и эластографического исследований пациента.

Можно предположить, что это свидетельствует о развитии фиброза пульпы или повышении давления в ней, нарушении микроциркуляции, а это свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Сравнение результатов непрямой динамической эластографии с существующим в настоящее время "золотым стандартом" оценки выраженности фиброза печени - данными морфологического исследования биоптатов - выявило достаточно высокую диагностическую точность исследуемого метода. При этом более высокие показатели диагностической точности отмечены при дополнительном проведении эластографии селезенки.

Выводы

1. Для более точного представления о степени выраженности изменений не только печени, но и селезенки у пациентов с алкогольной болезнью печени необходима усовершенствованная методика проведения эластографии.
2. Эластографию печени и селезенки целесообразно использовать для неинвазивной диагностики алкогольной болезни печени, в случае, когда пациент отказывается от пункционной биопсии или она ему противопоказана.
3. Дополнительное проведение эластометрии селезенки способствует раннему прогнозированию развития осложнения, в частности портальной гипертензии.

Литература

1. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А. и др. Алкогольная болезнь печени. М.: ООО "ЛЮКС ПРИНТ", 2008. 318 с.
2. Хомерики С.Г., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В. Клиническое значение прижизненного морфологического исследования печени // Терапевтический архив. 2011. N4. С. 30-36.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практическое руководство. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. 864 с.
4. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, Фиброи АктиТеста в диагностике фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. N4. С. 43-52.
5. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Алгоритм дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени у больных с хронической HCV- и HBV-инфекцией // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2011. N2. С. 19-26.
6. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П. и др. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996-2005 гг.): распространенность и исходы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. N2. С. 19-27.
7. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. N2. С. 25-39.
8. Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. N6. С. 4-9.
9. Ивашкин В.Т., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. и др. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата "ФиброСкан" // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. N4. С. 65-69.
10. Лазебник Л.Б. (ред.). Биопсия печени: показания, противопоказания, методика проведения. Методические рекомендации департамента здравоохранения Москвы. М.: "Анахарсис". 2004.
11. Патология. Руководство. Под ред. Пальцева М.А., М., 2002. 960 с.
12. Маевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. N1. С. 4-10.
13. Лемешко З.А. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. N1. С. 79-84.