Диагностика патологии эндометрия в постменопаузе: применение 2D и 3D технологий

Введение

Трехмерное УЗИ в последние годы чаще используется в работе как врачей ультразвуковой диагностики, так и врачей акушеров-гинекологов, несмотря на то, что остается ряд дискуссионных вопросов, роль которых в диагностике гинекологической патологии еще предстоит определить [1-3].

В большей мере освещены вопросы патологии эндометрия в постменопаузальном возрасте. Так, S. Kupesic и соавт. определили, что трехмерная энергетическая допплерография может использоваться для раннего выявления рака эндометрия, особенно у женщин в постменопаузальном возрасте без клинической симптоматики заболевания, а также для уточнения инвазии опухоли в миометрий [4].

При обследовании пациенток постменопаузального возраста с аденокарциномой, гиперплазией, атрофией эндометрия и субмукозной миомой матки, J.L. Alcazar и R. Galv n установили, что 3D энергетическая допплерография может быть полезна в диагностике рака эндометрия, так как у этих пациенток статистически значимо повышены индекс васкуляризации (ИВ) и васкуляризационно-потоковый индекс (ВПИ) эндометрия в сравнении с пациентками других групп [5].

В свою очередь R. Galv n и соавт. при изучении стадийности эндометриального рака у пациенток в постменопаузе определили, что ИВ в малигнизированном эндометрии коррелирует с некоторыми гистологическими характеристиками опухоли [6].

G. Opolskiene и соавт. определили, что у женщин с кровотечением в постменопаузальном возрасте ИВ и ВПИ не отличались как при доброкачественных, так и при злокачественных изменениях в эндометрии [7]. К противоположным выводам пришли A.K. Makled и соавт., которые в своих исследованиях доказали, что значение ИВ является достоверным диагностическим критерием рака эндометрия в постменопаузе [8].

Как видно из изложенного выше, в последние годы увеличивается интерес к проблемам постменопаузы, что связано в первую очередь с тенденцией населения развитых стран к старению. Поэтому так актуальны вопросы патологии эндометрия в постменопаузальном периоде [9].

Кроме того, заболеваемость раком эндометрия увеличилась во всех экономически развитых странах [10, 11].

В постменопаузальном возрасте у ряда пациенток происходит полная облитерация цервикального канала, и показанием для проведения раздельного диагностического выскабливания становится расширение полости матки за счет жидкости, выявленное при УЗИ в 2D режиме. Между тем у врачей ультразвуковой диагностики нет четких критериев, позволяющих исключить злокачественную трансформацию эндометрия у таких пациенток. Следовательно, поиск путей улучшения диагностики патологических состояний эндометрия у пациенток в постменопаузальном возрасте с использованием трехмерной эхографии с опцией энергетического допплера побудил нас к исследованиям в этой области.

Целью настоящего исследования стало проведение анализа совпадений результатов рутинного двухмерного трансвагинального УЗИ у пациенток постменопаузального возраста с окончательным патоморфологическим заключением исследования биоптата эндометрия, определение возможности использования трехмерной энергетической допплерографии у пациенток с облитерацией цервикального канала в постменопаузе.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами ретроспективно оценено 50 историй болезни женщин постменопаузального возраста, госпитализированных в гинекологическое отделение для проведения раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии в плановом порядке. Показанием для госпитализации явились данные рутинного трансвагинального УЗИ (ультразвуковое заключение: патология эндометрия). Данные ультразвуковых заключений, послужившие поводом для госпитализации в стационар, были оценены ретроспективно и сопоставлены с данными гистологических заключений после раздельного диагностического выскабливания.

Пациентке с атрезией цервикального канала и скоплением жидкости в полости матки проведено трансвагинальное сканирование с использованием объемного ректовагинального датчика 4-9 МГц на стационарном ультразвуковом сканере Accuvix-V10 компании Samsung Medison в режиме 3D реконструкции с опцией энергетического допплера по методике И.А. Озерской [12], с последующим автоматическим получением ИВ, индекса потока (кровотока) (ИП), ВПИ реконструированной матки в программе Virtual Organ Computeraided AnaLysis (VOCAL).

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением прикладного программного пакета "Statistica 6.0", адаптированного для медико-биологических исследований. Производилось вычисление относительных частот признака (%) в группе.

Результаты и обсуждение

У всех женщин на момент госпитализации в стационар не было острых или обострения хронических экстагенитальных заболеваний, сопутствующих гинекологических заболеваний. При сопоставлении результатов УЗИ, оцененных нами ретроспективно, и гистологических заключений выявлено, что совпадения результатов наблюдались в 12 (24%) случаях: у 2 пациенток гистологически диагностирована простая гиперплазия эндометрия без цитологической атипии, у 10 - высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. В 38 (76,0%) случаях гистологический диагноз звучал как атрофия эндометрия, что является нормой для постменопаузального возраста. Такой высокий процент несовпадения результатов в этом возрастном периоде обусловлен атрезией цервикального канала и, как следствие, скоплением жидкостного содержимого в полости матки, что расценивается специалистами ультразвуковой диагностики как патология. Из 38 женщин постменопаузального возраста, у которых не совпали данные ультразвукового и гистологического исследования, атрезия цервикального канала при выскабливании диагностирована у 21 (55,3%) женщины. Кроме того, по данным литературы, нет четких критериев ультразвуковой дифференциальной диагностики аденокарциномы и гиперплазии эндометрия, а эхоскопическая картина этих заболеваний сходна.

Анализ приведенных результатов побуждает к поиску дополнительных ультразвуковых методик, которые можно применить в постменопаузальном возрасте, особенно в ситуации с атрезией цервикального канала и последующим скоплением жидкости в полости матки. Именно это состояние занимает высокий удельный вес в постменопаузальном возрасте и, не представляя трудностей в диагностике при рутинном трансвагинальном УЗИ, ведет к проведению раздельного диагностического выскабливания.

Мы попытались применить у такой категории пациенток 3D энергетическую допплерографию и приводим клинический пример.

Пациентка К., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение для проведения раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с диагнозом: подозрение на рак тела матки. Данные трансвагинального УЗИ, проведенного амбулаторно: тело матки нормальных размеров, контур матки ровный, миометрий однородный, полость матки расширена до 6 мм, заполнена анэхогенным содержимым. Яичники обычных размеров и эхоструктуры, свободная жидкость в позадиматочном пространстве не визуализируется. Ультразвуковое заключение: серозометра.

Анамнестические данные: постменопауз 5 лет, из гинекологических заболеваний в анамнезе пациентка отмечает эктопию шейки матки, по поводу чего была произведена диатермоэлектрокоагуляция шейки матки. В анамнезе 2 родов, в срок, без осложнений и один медицинский аборт в срок 8-9 нед, без осложнений.

До проведения раздельного диагностического выскабливания, на стационарном ультразвуковом сканере Accuvix-V10 компании Samsung Medison после опорожнения мочевого пузыря мы провели трансвагинальное сканирование с использованием объемного ректовагинального датчика 4-9 МГц в режиме 3D реконструкции с опцией энергетического допплера и получили объемное изображение (рис. 1).

Следующим этапом с помощью прикладной программы Virtual Organ Computeraided AnaLysis (VOCAL) была объемная реконструкция матки и автоматическое построение гистограммы для получения ИВ, ИП, ВПИ (рис. 2).

ИВ составил 0,06, ИП - 4,66, ВПИ - 0,00, что соответствует норме для этого возрастного периода [12]. Учитывая, что перфузия матки данной пациентки находится в пределах референтных значений постменопаузального возраста, а, как свидетельствуют данные литературы, при неопластических процессах васкуляризация матки увеличивается, мы предположили, что в конкретном случае нет атипических изменений эндометрия. После раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии получено гистологическое заключение: атрофия эндометрия.

Заключение

Рутинное трансвагинальное УЗИ в постменопаузальном возрасте является высокоинформативным методом диагностики, несмотря на то, что высокий удельный вес в этом возрастном периоде занимают пациентки с атрезией цервикального канала и, соответственно, скоплением жидкости в полости матки.

К сожалению, невозможно провести дифференциальную диагностику с неопластическим процессом, используя двухмерную эхографию. Это побуждает к поиску новых ультразвуковых методик диагностики, одной из которых является трехмерная энергетическая допплерография. При получении значений индексов маточной перфузии в пределах нормативных значений, характерных для постменопаузы, можно предположить отсутствие у пациентки неопластического процесса, но это требует дальнейшего изучения.

Литература

1. Jurkovic D., Gruboeck К. Трехмерное УЗИ матки // Медицинский журнал "SonoAce Ultrasound". 1998. [Электронный ресурс] - https://www.medison.ru/si/art24.htm.
2. Yaman C., Fridrik M. Three-dimensional ultrasound to assess the response to treatment in gynecological malignancies // Gynecol Oncol. 2005. V. 97. 2. P. 665-668.
3. Bega G., Lev-Toaff A.S., O'Kane P. et al. Threedimensional ultrasonography in gynecology: technical aspects and clinical applications // J Ultrasound Med. 2003. V. 22. 11. P. 1249-1269.
4. Kupesic S., Kurjak A., Hajder E. Ultrasonic assessment of the postmenopausal uterus // Maturitas. 2002. V. 41. 4. P. 255-267.
5. Alcazar J.L., Galvan R. Three-dimensional power Doppler ultrasound scanning for the prediction of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding and thickened endometrium // Am J Obstet Gynecol. 2009. V. 200. 1. P. 1-6.
6. Galv n R., Merc L., Jurado M. Three-dimensional power Doppler angiography in endometrial cancer: correlation with tumor characteristics // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010. V. 35. 6. P. 723-729.
7. Opolskiene G., Sladkevicius P., Jokubkiene L. et al. Three-dimensional ultrasound imaging for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness of at least 4.5 mm // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010. V. 35. 1. P. 94-102.
8. Makled A.K., Elmekkawi S.F., El-Refaie T.A. et al. Three-dimensional power Doppler and endometrial volume as predictors of malignancy in patients with postmenopausal bleeding // J Obstet Gynaecol Res. 2013. [Epub ahead of print]
9. Хитрых О.В. Современные аспекты проблемы полипов эндометрия в постменопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007.
10. Kimura T., Kamiura S., Yamamoto T. et al. Abnormal uterine bleeding and prognosis of endometrial cancer // International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2004. V. 85. 2. Р. 145-150.
11. Anastasiadis P.G., Koutlaki N.G., Skaphida P.G. et al. Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000. V. 21. 2. P. 180-183.
12. Озерская И.А. Атлас гинекологической ультразвуковой нормы. М.: Видар-М, 2010. 225 c.