Диагностика инвазивной трофобластической неоплазии с помощью трехмерной сонографии. Клинический случай

Введение

Роль сонографии в диагностике трофобластических неоплазий возрастает в связи с участившимися в последние годы случаями атипических форм трофобластической болезни без повышения уровня специфического опухолевого маркера - β-ХГ в плазме крови. В литературе описаны случаи инвазивной трофобластической неоплазии при относительно низких или нормальных уровнях β-ХГ после внематочной беременности или трофобластической опухоли плацентарного ложа с преимущественной пролиферацией промежуточных клеток трофобласта, которые во время беременности отвечают за выработку плацентарного лактогена [1, 2]. В исследованиях P. Cavoretto и соавт. было продемонстрировано, что использование цифрового допплеровского картирования (ЦДК) позволяет значительно раньше выявлять инвазию ткани трофобласта в миометрий, а также проводить динамическое наблюдение за ответом опухоли на проводимое лечение, чем при рутинном ультразвуковом исследовании [1].

Представлен случай инвазивной трофобластической опухоли, развившейся после выскабливания матки по поводу неразвивающейся беременности, не сопровождавшейся повышением уровня β-ХГ и диагностированной с помощью 3D/4D реконструкции полости матки.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 29 лет, повторнобеременная. В анамнезе одни роды живым доношенным плодом 2 года назад. Настоящая беременность вторая. При сроке 8 нед диагностирована замершая беременность, произведен медикаментозный аборт. На контрольном УЗИ после выкидыша диагностирована гематометра, в связи с чем произведено опорожнение полости матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Очередная менструация наступила через 4 недели (обильная, со сгустками). Через 2 нед появились мажущиеся кровянистые выделения, по поводу которых женщина обратилась к врачу. При бимануальном исследовании: матка обычных размеров, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная при пальпации. Пальпация придатков безболезненная, наружный зев шейки дилатирован, из него поступали умеренные кровянистые выделения. Уровень β-ХГ в плазме крови - 2,19 mIU/ml (N<5). При двухмерном трансвагинальном УЗИ с использованием трансвагинального трансдьюсера 5-9 MГц в полости матки выявлено гиперэхогенное пристеночное включение неправильной формы размером 38x30 мм, в основании которого при допплерометрическом исследовании визуализировались извитые сосуды с высокоскоростным кровотоком (рис. 1). Несмотря на то, что примыкающий к стенке матки контур образования был нечетким, миометрий в этой области выглядел интактным и каких-либо признаков инвазии не было обнаружено, вследствие чего это образование было расценено как плацентарный полип. При трехмерной реконструкции полости матки (VCI С-plane) в коронарном сечении (slice thikness 4 мм, SRI 3, Mix 60/40%) в полости матки определялось гиперэхогенное образование неправильной формы размером 38x30 мм, проникающее далее в миометрий и визуализирующееся уже в толще миометрия в виде образования неправильной формы повышенной эхогенности размером 20x21 мм (рис. 2). Граница эндометрий-миометрий в этом участке не визуализировалась. При ЦДК очаг имел обильную хаотичную васкуляризацию, с турбулентным кровотоком (рис. 3). Изменения, выявленные при анализе кривых скоростей кровотока в маточных артериях и участке неоваскуляризации не отличались от описанных в литературе, поэтому мы не считаем нужным останавливаться на их описании. С учетом нормального уровня β-ХГ в плазме и отсутствия подозрений на наличие трофобластической неоплазии было решено произвести гистероскопию с целью удаления плацентарного полипа, во время которой была выявлена инвазия трофобласта в миометрий. Произведена биопсия. Гистологическое исследование подтвердило наличие деструирующей опухоли трофобласта. Больной назначена химиотерапия.

Обсуждение

В последние годы в связи с расширением возможностей, УЗИ считается важным дополнительным методом, применяемым вместе с динамическим определением уровня β субъединицы ХГ в плазме крови при злокачественных формах трофобластической болезни [3-9].

В период с 2010 по 2012 г. нами диагностировано 4 случая деструирующей трофобластической болезни (с инвазией в миометрий) при нормальном уровне β-ХГ в плазме крови. Эти случаи представляли трудности для диагностики, поскольку уровень β-ХГ был нормальным, а при двухмерной сонографии у 3 пациенток в полости матки каких-либо патологических включений не было выявлено. В то же время инвазивная трофобластическая неоплазия достаточно легко диагностируется при трехмерной реконструкции полости матки в коронарном сечении, позволяющем кроме идентификации высокоскоростного кровотока в миометрии, визуализировать сам патологический очаг в виде солидного гиперэхогенного включения в толще миометрия, что позволяет рекомендовать трехмерную сонографию наряду с ЦДК для оценки наличия и в некоторой степени пролиферативной активности (в зависимости от степени васкуляризации) опухолевой ткани (см. рис. 3).

Литература

1. Cavoretto P., Gentile C., Mangili G., Garavaglia E., Valsecchi L., Spagnolo D., Montoli S., Candiani M. Transvaginal ultrasound predict delayed response to chemotherapy and drug resistance in Stage 1 lowrisk trophoblastic neoplasia // Ultrasound Obstet Gynecol. 2012. V. 40. 1. P. 99-105.
2. Lerner J.P., Monteagudo A. Color Doppler in diagnosis of trophoblastic disease // Ultrasound in gynecology / Timor Tritsch I.E., Goldstein S.R. Philadelphia: Churcill-Liningstone. 2007. P. 248-249.
3. Arthur C. Fleischer, Howard W. Jones III. Ультразвуковое исследование при трофобластической болезни // Эхография в акушерстве и гинекологии. М., 2004. Изд. 6, ч. II. C. 197-206.
4. Berkowitz R.S., Goldstein D.P. Molar pregnancy and gestational trofoblastic neoplaia // Principles and practice of gynecologic oncology. Fifth edition / EdsBarakat R.R., Markman M., Randall M.M. Philadelphia et al.: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, 2009. P. 875-897.
5. Буланов М.Н. Трофобластическая болезнь // Ультразвуковая гинекология. М.: ВИДАР, 2011. Т. 3. С. 205-218.
6. Garavaglia E., Gentile C., Cavoretto P., Spagnolo D., Valsecchi L., Mangili G. Ultrasound imaging after evacuation as an adjunct to β-hCG monitoring in posthydatidiform molar gestational trophoblastic neoplasia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 417: e1-e5.
7. Lim AK., Patel D., Patel N., Hawtin K., Dayal L., Schmid P., Savage P., Seckl M.J. Pelvic imaging in gestational trophoblastic neoplasia // J. Reprod. Med. 2008. 53. Р. 575-578.
8. Sebire N.J. Gestational trophoblastic neoplasia // Ultrasonography in obstetrics and gynecology / Ed. Peter W Callen. 5 th ed. Philadelphia: Elsevier inc. 2008. P. 951-968.
9. Jauniaux E. Ultrasound diagnosis and follow-up of gestational trofoblastic disease. // Ultrasound obstet. Gynecol. 1998. N 11. P. 367-377.