3D УЗИ в диагностике наружного эндометриоза

Введение

Эндометриоз является распространенным гинекологическим заболеванием, встречающимся у 7-10% клинически симптоматичных женщин репродуктивного возраста. Наружный эндометриоз (в оригинале статьи - "глубокий инфильтрирующий эндометриоз" / "deep infiltrating endometriosis"/, сокращенно ГИЭ) - тяжелая форма эндометриоза, которая гистологически определяется как эндометриоидное поражение, проникающее в стенку органа более чем на 5 мм. Наиболее частой локализацией ГИЭ являются: крестцово-маточные связки (КМС), верхняя треть влагалища, ректовагинальная перегородка, прямая кишка и ректосигмоидный отдел кишечника. Реже ГИЭ поражает мочевой пузырь и мочеточниково- пузырные складки. Поскольку у 5-10% женщин с эндометриозом в процесс может вовлекаться кишечник, дооперационная диагностика в этой подгруппе пациенток становится проблематичной.

Сложность иссечения очагов ГИЭ требует от хирурга-эндоскописта определенных навыков и опыта, а в случае диагностики эндометриоза кишечника рекомендуется привлечение для консультации хирурга-колопроктолога. Всегда следует учитывать, что иссечение узлов ГИЭ, инфильтрирующих стенку кишечника и/или другие тазовые органы (мочевой пузырь, мочеточники, ректовагинальную перегородку) ведет к повышенному риску операционных осложнений. Поэтому предоперационное определение локализации очагов ГИЭ важно при планировании этих, зачастую сложных, лапароскопических вмешательств.

Точная предоперационная диагностика у женщин с хроническими тазовыми болями или эндометриозом в анамнезе помогает заранее планировать проведение оперативных вмешательств наиболее опытным хирургом-лапароскопистом, а также получить при необходимости, согласие больной на проведение расширенного оперативного вмешательства. Роль трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) и все чаще используемого в последнее время трехмерного (3D) трансвагинального исследования становится все более значимой в установлении локализации и распространенности ГИЭ органов малого таза, что в свою очередь помогает оптимизировать исходы операций у женщин с тяжелыми формами заболевания.

Методы

Все женщины с хроническими тазовыми болями и/или эндометриозом в анамнезе обследовались в Клинике эндометриоза Госпиталя Нипиэн (Австралия), им проводилось 2D и 3D ТВУЗИ малого таза. В диагноз хронические тазовые боли включались четыре типа тазовых болей: цикличные боли во время месячных (дисменорея), глубокая диспареуния, затрудненная или болезненная дефекация и нецикличные тазовые боли. Женщинам с хроническими тазовыми болями планировалось проведение лапароскопического иссечения очагов эндометриоза.

2D изображение и 3D объемные данные получали, используя датчик с частотой 7-9 МГц на ультразвуковом аппарате Accuvix-A30 Prototype (Samsung Medison Co., Ltd, Seoul, South Korea). Визуализировали следующие интересующие структуры: маточно-крестцовые связки, верхнюю треть влагалища, ректовагинальную перегородку, прямую кишку и ректосигмоидный отдел кишечника. Для off-line анализа 3D изображений очагов ГИЭ использовали методику Virtual Organ Computer-Aided Analysis (VOCAL), включая функции гистограммы для вычисления Среднего Индекса Шкалы Серого (СИШС) (рис. 1). Мы полагаем, что СИШС может быть полезен при дифференциальной диагностике нормальных структур от пораженного продольного мышечного слоя передней стенки прямой кишки. В нашем центре женщинам с хроническими тазовыми болями также применялась методика, называемая соновагинографией (СВГ) в режиме реального времени, при которой 20 мл геля для ультразвукового исследования помещают в задний свод влагалища перед выполнением 2D и 3D ТВУЗИ (рис. 2).

Наличие геля в заднем своде влагалища во время ТВУЗИ обеспечивает создание акустического окна между поверхностью трансвагинального датчика и окружающими структурами, включая передний и задний влагалищные своды. Во время соновагинографии оценивали наличие очагов ГИЭ в задней стенке влагалища, сводах влагалища, Дугласовом пространстве, ректовагинальной перегородке, передней стенке прямой кишки, ректосигмоидном отделе, маточно-крестцовых связках и мочевом пузыре с помощью 2D и HDVI 3D ТВУЗИ.

Использование режима "Multi-Slice" может помочь при оценке локализации и распространенности узлов ГИЭ. Мы полагаем, что режим "Multi-Slice" позволяет проведение постпроцессинговой обработки полученных 3D объемных данных off-line (рис. 3).

S. Guerriero и соавт. [5] использовали 3D ТВУЗИ для идентификации узлов ГИЭ и для повышения качества оценки формы и границ этих очагов.

Рисунок 3 иллюстрирует возможность визуализации узлов ГИЭ с оценкой их формы в режиме 3D при off-line анализе в режиме VOCAL. Другие варианты оценки эндометриоидных узлов в 3D режиме включают применение функций "OVIX" и "Mirror View" (рис. 4, 5). Исходя из нашего опыта, применение 3D ТВУЗИ в комбинации с соновагинографией в режиме реального времени является перспективной новой технологией идентификации и оценки очагов ГИЭ у женщин с хроническими тазовыми болями или эндометриозом в анамнезе, и эта методика требует дальнейшего исследования для оценки ее информативности.

Хотя в настоящее время 2D ТВУЗИ рекомендуется как метод первого выбора для диагностики ГИЭ, мы считаем, что новая технология High Definition Volume Imaging (HDVI) устраняет недостатки стандартного 3D ультразвукового сканирования. HDVI улучшает контрастность и разрешение 3D изображения, что играет существенную роль в установлении локализации и распространенности очагов ГИЭ.

Off-line анализ при оценке объема очагов ГИЭ может включать вычисление СИШС и собственно объема очага (рис. 1, 6). Ценность идентификации и измерения очагов ГИЭ при использовании 3D ТВУЗИ до лапароскопии демонстрируется последними исследовательскими публикациями.

В исследовании M. Pascual и соавт. [6], 3D ТВУЗИ применялось для диагностики поражения ГИЭ ректовагинальной перегородки в предоперационном периоде у женщин с подозрением на эндометриоз (n = 39). 3D ТВУЗИ обладает чувствительностью и специфичностью 94,7 и 89,5% соответственно.

R. Grasso и соавт. [7] сравнили информативность 3D ТВУЗИ и магнитно-резонансной томографии в предоперационной диагностике ГИЭ и установили, что 3D ТВУЗИ обладает высокой точностью в диагностике очагов ГИЭ специфических локализаций. Чувствительность и специфичность 3D ТВУЗИ в диагностике ГИЭ специфических локализаций составила: для крестцово- маточных связок - 50 и 94,7%; для влагалища - 84 и 80%; для ректовагинальной перегородки - 76,9 и 100%; для ректосигмоидного отдела - 33,3 и 100%; для мочевого пузыря - 25 и 100% соответственно.

Еще одним преимуществом 3D HDVI ТВУЗИ можно считать использование функции энергетического допплера (ЭД) для оценки васкуляризации очагов ГИЭ. Проведенным исследованием установлена высокая плотность кровеносных сосудов у женщин с эндометриозом, особенно ректальным, по сравнению с контролем. ЭД позволяет провести оценку индексов васкуляризации, таких как индекс потока (FI), индекс васкуляризации (Vl) и индекса перфузии (VFI), что может обладать преимуществами при оценке этих очагов до операции. HDVI улучшает контрастность и разрешение 3D изображения, что играет существенную роль в установлении локализации очагов ГИЭ и распространенности заболевания. Off-line анализ с оценкой объемных данных ГИЭ может включать вычисление СИШС. Ценность идентификации и измерения очагов ГИЭ при использовании 3D ТВУЗИ до лапароскопии продемонстрировано последними исследовательскими публикациями.

Преимуществами 3D HDVI ТВУЗИ при оценке эндометриоидных поражений являются: возможность оценки очагов ГИЭ интерактивно в режиме off-line в трех измерениях, возможность оценки взаимоотношений очагов ГИЭ с прилежащими органами, и возможность сохранения данных 3D HDVI с учебной целью. Другим потенциальным преимуществом получения данных с помощью 3D является возможность оценить воспроизводимость диагностики очагов ГИЭ с помощью ТВУЗИ при исследовании разными специалистами.

Обсуждение

Мы считаем, что использование ТВУЗИ в предоперационном периоде с применением функции 3D HDVI является перспективным для определения очагов наружного эндометриоза малого таза. Традиционное 2D ТВУЗИ, дополненное 3D HDVI ТВУЗИ, помогает установить объем вмешательства у женщин с предполагаемыми тяжелыми формами эндометриоза не только посредством установления локализации очагов ГИЭ, но и путем определения глубины инфильтрации. Вследствие сложности лапароскопических хирургических методик, требуемых для экспертного иссечения очагов ГИЭ, точная предоперационная ультразвуковая оценка у женщин с предполагаемым эндометриозом является необходимой. Это в свою очередь позволяет обеспечить соответствующее направление пациенток к опытному хирургу-лапароскописту при потенциальном вовлечении в патологический процесс колоректального отдела кишечника.

Литература

1. Rawson J.M. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J Reprod Med. 1991 Jul; 36(7):513-5.
2. Koninckx P.R., Meuleman C., Demeyere S. et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991 Apr; 55(4):759-65.
3. Reid S., Bignardi T., Lu C., Lam A., Condous G. The use of intra-operative saline sonovaginography to define the rectovaginal septum in women with suspecte d rectovagina l endometr iosis: A pilot study. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. Aug 2011. 14(3):4-9.
4. Reid S., Winder S., Condous G. Sonovaginog raphy: redefining the concept of a "normal pelvis" on t ransvag inal ultrasound pre-laparosco pic intervent ion for s uspec ted endomet rios is. Australasian Journa l of Ultrasound in Medicine. May 2011, 14 (2):21-24.
5. Guerriero S., Alcazar J.L., Ajossa S., Pilloni M., Melis G.B. Three-dimensional sonograp hic characteristics of deep endometriosis. J Ultrasound Med. 2009 Aug; 28(8):1061-6.
6. Pascual M.A., Guerriero S., Hereter L., Barri-Soldevila P., Ajossa S., Graupera B., Rodriguez I. Diagnosis of endometriosis of the rectovaginal septum using introital three-dimensiona l ultrasonography. Fertil Steril. 2010 Dec; 94(7):2761-5. Epub 2010 Mar 31.
7. Grasso R.F., Di Giacomo V., Sedati P., Sizzi О., Florio G., Faiella E., Rossetti A., Del Vescovo R., Zobel B.B. Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal 3-D ultrasonogra phy. Abdom Imaging. 2010 Dec; 35(6):716-25.
8. Machado D.E., Abrao M.S., Berardo P.T., Takiya C.M., Nasciutti L.E. Vascular density and distribution of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptor VEGFR-2 (Fik-1) are significant ly higher in patients with deeply infiltrating endometr iosis affecting the rectum. Fertil Steril 2008; 90:148-55.
9. Arruda M.S., Petta C.A., Abrao M.S., Benetti-Pinto C.L. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod 2003; 18:756-9.
10. Angioni S., Peiretti M., Zirone M. et al. Laparoscopic excision of posterior vagina l fornix in the treatmen t of patients with deep endometr iosis w ithout rectum involvement: surgica l treatment and long-te rm follow-up. Hum Reprod 2006; 21:1629-34.