Оценка нормативных значений размера правого предсердия в детском и подростковом возрасте на примере большой группы здоровых детей в Северо-Западном регионе РФ: эхокардиографическое исследование

Введение

Несмотря на значительные технологические успехи, наблюдаемые в медицине, измерение структур сердца при помощи двухмерной (В- и М-режимы) эхокардиографии (ЭХОКГ) до настоящего времени остается фундаментальным аспектом эхокардиографической диагностики. Подобные эхокардиографические исследования выполняются детям любого возраста, как с врожденными, так и с приобретенными пороками сердца. В связи с повсеместным ростом количества выполняемых ЭХОКГ-исследований для точной интерпретации последних требуется знание нормальных величин каждого показателя, а именно нормализованных величин, приведенных к размеру тела. Имеющиеся в доступной медицинской литературе нормативные данные, по не вполне понятным причинам, оставляют вне поля зрения исследователей и врачей описание размера правого предсердия (ПП) в детском возрасте, тогда как у взрослых пациентов данный показатель включен во все ЭХОКГ-протоколы. Так, практически во всех современных руководствах по ЭХОКГ отечественных и зарубежных авторов приводятся нормативные значения для большинства структур и камер сердца, в том числе и в зависимости от индекса массы тела, тогда как величина ПП остается за кадром [1-6]. Сложно сказать, с чем это связано, но понимание того, имеем мы дело с нормой или с патологией, все же достаточно важно для клинициста-исследователя; выраженность отклонения от средних нормативных значений также имеет большое значение, заставляя акцентировать внимание на углубленном обследовании каждого конкретного пациента.

В последнее время, с внедрением в повседневную медицинскую практику элементов доказательной медицины появилась необходимость получить научно- и клинически обоснованные данные по нормативным значениям величины ПП в детском и подростковом возрасте с исключением бездоказательного подхода в диагностике.

Целью данного исследования было определение нормативных значений величины ПП в детском и подростковом возрасте на примере большой группы здоровых детей грудного, дошкольного и школьного возраста, подростков путем измерения ПП в В-режиме при ЭХОКГ-исследовании.

Материал и методы

В исследование было включено 1008 детей и подростков, мальчиков и девочек в возрасте от 3 нед до 15 лет, с массой тела от 3,1 до 62,9 кг, направленных на ЭХОКГ-исследование в период с 2013 по 2015 г. Никто из пациентов, включенных в настоящее исследование, не имел никаких клинических, электрокардиографических, рентгенологических или ЭХОКГ-признаков врожденного/приобретенного порока сердца. Большинство пациентов обследовались по причине наличия у них функциональных кардиальных шумов, болей в области грудной клетки либо эпизодических синкопальных состояний. ЭХОКГ-исследования проведены одним специалистом на современных ультразвуковых аппаратах, включая Accuvix-V10 (компании Samsung Medison). Всем пациентам выполнялся стандартный полный протокол ЭХОКГ-исследования, с оценкой размерных показателей в В- и М-режимах, а скоростных показателей - в PW- и CW-режимах. Оценка размера ПП осуществлялась из верхушечного доступа в 4-камерной позиции (рис. 1), от уровня смыкания створок трикуспидального клапана / клапанного кольца до основания правого предсердия, и в качестве итоговых выбирались максимальные полученные величины. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 13 Trial.

Результаты

Средние значения ПП для различных весовых групп пациентов, полученные в ходе исследования, а также величина одного и двух стандартных отклонений (± 2SD, 1SD) приведены в таблице. При этом все полученные в ходе исследования величины ПП укладываются в указанный максимальный интервал двойного стандартного отклонения.

Оценка корреляционной зависимости размера ПП от массы тела (в программе Statistica 13 Trial) показала их высокую связь в популяции здоровых пациентов, при р < 0,05, r = 0,87 (рис. 2).

Даже продолжительные занятия различными видами спорта (спортивная гимнастика, футбол, плавание, единоборства) в спортивных секциях в случае отсутствия иной кардиальной патологии не приводят к ремоделированию размера ПП, подтверждением чему является приводимое ниже клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 10 лет. Масса тела - 25 кг. Занятия в спортивной секции (единоборства) на протяжении 5 лет. Размерные показатели правых камер сердца (правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ)) - на верхней границе нормы, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) незначительно расширен, ПП в норме; данные на протяжении года наблюдения - без существенной динамики. ЭХОКГ-картина "спортивного сердца". Сократительная способность миокарда в норме. Гипертрофии ЛЖ нет. Давление в легочной артерии в норме. Структура и функции клапанов не нарушены. При цветном допплеровском картировании в области межпредсердной перегородки дополнительных потоков не лоцируется. Данных за открытое овальное окно, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки нет. Легочная и трикуспидальная регургитации до I степени, створчатые клапаны - вариант нормы при неизмененной структуре клапанных структур. Левое предсердие (ЛП) - 26 мм (норма до 27 мм); КДР ЛЖ - 41 мм (норма до 39 мм); конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ - 25,8 мм (норма до 27 мм); ПЖ - 17 мм (норма до 17 мм); ПП - 32 мм (норма до 36,2 мм). Заключение: "ЭХОКГ - без патологии".

Обсуждение

Оценка размерных показателей структур сердца остается важным аспектом в процессе обследования, ведения и лечения детей с различными вариантами врожденных и приобретенных пороков сердца. При принятии решения о возможном варианте и времени проведения оперативного вмешательства часто полагаются в большей степени именно на результаты таких измерений. Расширенные полости сердца, вследствие наличия врожденных шунтов, могут быть соотнесены с нормативными показателями для детей с аналогичным весом или площадью поверхности тела и в итоге определяют необходимость хирургического вмешательства. Поскольку все структуры сердца увеличиваются вместе с ростом самого ребенка, интерпретация таких данных в динамике должна осуществляться только с учетом изменившейся либо оставшейся прежней площади поверхности тела и/или массы тела.

В опубликованных ранее исследованиях отмечалась связь размера структур сердца с ростом [7-10], площадью поверхности тела [11-16] и массой тела [8, 10] пациентов. В работе C.L. Roge и соавт. [17] также продемонстрирована сильная корреляционная зависимость веса, роста и площади поверхности тела с размерными показателями структур сердца, и все они имели одинаковую ценность для практических целей.

Клиническая ценность полученных нормативных значений повышается при выполнении исследований на больших группах пациентов, чьим данным и следует отдавать предпочтение [1, 4, 6]. Многие крупные педиатрические эхокардиографические лаборатории разрабатывают свои собственные нормативные показатели с целью применения в собственных протоколах обследования и как часть их клинической стратегии. Небольшие лаборатории, не имеющие доступа к таким данным, доверяют и полагаются на предварительно опубликованные нормативные показатели.

Десятилетия пользуясь размерновесовыми данными Ю.М. Белозерова [1], эмпирическим путем мы пришли к выводу о том, что у детей весом до 20 кг следует прибавлять к нормативным значениям левого предсердия 5 мм, таким образом получая предельные максимальные значения, которые и следует считать нормой для ПП; для детей весом от 20 до 35 кг подобная прибавка составляет 7 мм; а для детей весом 36 кг и более - 10-12 мм. Таким образом, данные, вычисленные эмпирическим путем, оказались абсолютно аналогичны данным, полученным в ходе настоящего исследования.

Заключение

Размерные характеристики ПП, рассчитанные нами на примере большой группы здоровых младенцев, детей и подростков и соотнесенные с массой тела (полученные данные приведены в форме М ± 2SD), могут широко использоваться в педиатрической практике, в процессе диспансерного динамического наблюдения, а также у детей с врожденными и приобретенными пороками сердца (см. рис. 1).

Диапазон нормы ожидаемо оказался равен двум стандартным отклонениям: ± 2SD, с единичными случаями, не попадающими в указанный интервал за счет меньших значений ПП (ввиду анатомических особенностей строения камер сердца и самого сердца, его положения в полости грудной клетки), но никак не больших значений, что доказывает нормальный характер распределения в выборке обследованных пациентов и правильность полученных данных.

Таким образом, существование тесной корреляционной связи (r = 0,87) между размером ПП и массой тела обследуемых детей и подростков, выявленное в результате настоящего исследования, равно как и связи массы тела с другими размерными показателями камер сердца, описываемыми в литературе, предполагает необходимость комплексной оценки сердца с целью правильной интерпретации данных и верификации диагноза. Значимость оценки ПП при этом такая же, как и всех прочих размерных показателей сердца.

Литература

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕДпресс-информ. 2004. 600 с.
2. Шиллер Н., Осипов М. Клиническая эхокардиография. М.: Практика. 2005. 344 с.
3. Вилькенсхоф У., Круг И. Справочник по эхокардиографии. М.: Мед. лит. 2008. 240 с.
4. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М.: Видар. 5-е издание. 1999. 512 с.
5. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ. Пер. с англ., 3-е изд. 2013. 280 с.
6. Pettersen M.D., et al. Regression Equations for Calculation of Z Scores of Cardiac Structures in a Large Cohort of Healthy Infants, Children, and Adolescents: An Echocardiographic Study// Journal of the American Society of Echocardiography. 2008. V. 21, N 8. P. 922-934.
7. Sheil M.L., Jenkins O., Sholler G.F. Echocardiographic assessment of aortic root dimensions in normal children based on measurement of a new ratio of aortic size independent of growth// Am. J. Cardiol. 1995. V. 75. P. 711-715.
8. Tacy T.A., Vermilion R.P., Ludomirsky A. Range of normal valve annulus size in neonates// Am. J. Cardiol. 1995. V. 75. P. 541-543.
9. Nidorf S.M., Picard M.H., Triulzi M.O., et al. New perspectives in the assessment of cardiac chamber dimensions during development and adulthood// J. Am. Coll. Cardiol. 1992. V. 19. P. 983-988.
10. Rimoldi H.J.A., Lev M. A note on the concept of normality and abnormality n quantification of pathologic findings in congenital heart disease// Pediatr. Clin. North. Am. 1963. V. 10. P. 589-591.
11. Epstein M.L., Goldberg S.J., Allen H.D., et al. Great vessel, cardiac chamber, and wall growth patterns in normal children// Circulation. 1975. V. 51. P. 1124-1129.
12. King D.H., Smith E.O., Huhta J.C., et al. Mitral and tricuspid valve anular diameter in normal children determined by two-dimensional echocardiography// Am. J. Cardiol. 1985 V. 55. P. 787-789.
13. Snider A.R., Enderlein M.A., Teitel D.F., et al. Two-dimensional echocardiographic determination of aortic and pulmonary artery sizes from infancy to adulthood in normal subjects// Am. J. Cardiol. 1984. V. 53. P. 218-224.
14. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults// Am. J. Cardiol. 1989. V. 64. P. 507-512.
15. Daubeney P.E., Blackstone E.H., Weintraub R.G., et al. Relationship of the dimension of cardiac structures o body size: an echocardiographic study in normal infants and children// Cardiol. Young. 1999. V. 9. P. 402-410.
16. Zilberman M.V., Khoury P.R., Kimball R.T. Two-dimensional echocardiographic valve measurements in healthy children: gender-specific differences// Pediatr. Cardiol. 2005. V. 26. P. 356-360.
17. Roge C.L., Silverman N.H., Hart P.A., et al. Cardiac structure growth pattern determined by echocardiography// Circulation. 1978. V. 57. P. 285-290.