Ультразвуковое исследование мышц в норме и при нейромышечной патологии

Введение

Патология мышц достаточно часто встречается в практике врача интерниста и педиатра. Это могут быть первичные генетические синдромы, воспалительные заболевания при диффузных болезнях соединительной ткани, токсическое поражение мышц у людей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, миопатический синдром на фоне нейропатий и т.д. Далеко не всегда оправданно и возможно, особенно в динамике, проведение инвазивных исследований (игольчатая электронейромиография, биопсия). Как ответ на практические потребности появилось много публикаций по итогам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований (УЗИ) для оценки состояния мышц [1]. Указанные методики не являются инвазивными, но УЗИ привлекательны отсутствием радиационного эффекта и сравнительной дешевизной. Кроме того, если проведение МРТ и КТ требует полного покоя ребенка, вплоть до седации, то УЗИ можно проводить в любых условиях. В отечественной литературе публикаций по сономиографии немного [2, 3].

Методика исследования и ультразвуковая семиотика

Выбор датчика и техника локации - одно из основных условий качественного обследования. Скелетные мышцы располагаются поверхностно, поэтому для сономиографии используются линейные датчики с частотой 6-12 МГц. При большой мышечной массе у старших детей, подростков и взрослых можно использовать конвексный датчик с меньшей частотой излучения. Изучение мягких поверхностных тканей требует ювелирного владения датчиком. Исследователь должен фиксировать датчик бережно и в то же время плотно. Датчик не должен сдавливать структуру, что принципиально важно при проведении акустической эластографии. Для этого врач в процессе исследования должен фиксировать датчик таким образом, чтобы мизинцем этой же кисти касаться пациента (рис. 1), контролируя степень контакта датчика с пациентом [4]. С целью получения максимально возможной информации сканирование проводят по длинной и короткой осям (длинник и поперечник) мышцы. Исследование лучше начинать с симметричной здоровой мышцы, при локальном повреждении (травма, абсцесс) и в окружности патологического очага, только потом переходя в зону интереса.

Изображение здоровой мышцы. При частоте излучения, применяемой при сономиографии, эпидермис и дерма сливаются в общий тонкий гиперэхогенный слой. За ним располагается гипоэхогенное изображение подкожной жировой клетчатки с редкими и тонкими неинтенсивными эхопозитивными сигналами от соединительнотканных септ. С возрастом их интенсивность и число увеличиваются. Спутать изображение вен или артерий, попадающих в скан, сложно, особенно при возможности допплеровского картирования. Мышцы низкоэхогенны. На фоне гипоэхогенной мышечной ткани хорошо визуализируется эхогенный перимизий и тонкие прослойки эндомизия внутри мышцы. С возрастом они становятся ярче. Точки фиксации мышцы обусловливают расположение волокон и, соответственно, соединительнотканных прослоек, что объясняет особенности эхографического изображения различных мышц. Например, брюшко двуглавой мышцы имеет параллельную структуру, прямая мышца бедра и икроножная мышца - перистую, широкая мышца спины - веерообразную. В покоящейся мышце кровоток очень слабый, но резко усиливается после нагрузки (рис. 2, 3).

Эхогенность мышц ребенка и женщины ниже, чем, соответственно, у взрослого и у мужчины (рис. 4, 5). У детей вне зависимости от пола величина ARFI колеблется в пределах 1,74-1,78 м/с, у молодого мужчины - 2,79-2,82, у пожилого мужчины - 2,87-2,91, у женщин - 1,73-2,56. При нагрузке и максимальном сокращении мышцы величина ARFI возрастает до 6,57-7,53 см/с.

Миозит проявляется первоначально утолщением мышечного пласта за счет отека, замутненностью фона. Миофиброз как исход воспаления характеризуется гомогенным интенсивным повышением эхоплотности, уменьшением объема мышцы. В далеко зашедших случаях мышца выглядит как однородный плотный тяж, с трудом отграничивающийся от окружающих тканей. Перспективно исследование мышц при дерматомиозите, осложняющемся кальцинозом. Вначале в толще мышцы отмечаются мелкие эхонегативные очажки, соответствующие, видимо, некрозу. По мере накопления кальция появляются крошковидные эхопозитивные образования, дающие феномен "акустической тени", не выявляющиеся пальпаторно или рентгенологически. Обострения проявляются эхонегативным пояском вокруг кальцинатов. Ранняя УЗ-диагностика значительно улучшает применение комплексонов. Мы обследовали 25 матерей, чьи дети с первых 5 лет жизни страдали дерматомиозитом. У 5 женщин обнаруживалось повышение акустической плотности мышц, что позволяет предположить наличие генетически детерминированных особенностей мышц, облегчающих развитие воспалительного аутоиммунного процесса именно в скелетных мышцах.

При синдромальных формах дисплазии соединительной ткани объем мышц уменьшен, их плотность умеренно повышается, нарушается упорядоченность расположения внутримышечных соединительнотканных прослоек (рис. 6). Гистологические изменения подтверждают эхографические находки (совместно с И.А. Нарычевой). В единичных волокнах отмечалась миграция ядер внутрь волокна, увеличение соединительной ткани в эндо- и перимизий различной ширины, плотности, степени зрелости, отек межуточной ткани и перимизиальной. В перимизиуме обнаруживались небольшие лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающихся волокон. Зафиксировано уменьшение и неравномерное расположение гранул гликогена, в единичных волокнах - грубые гранулы гликогена на периферии волокна и между фибриллами, базофилия, местами некоторая метахроматичность цитоплазмы миоцитов. В нервных волокнах отмечен выраженный отек, дистрофические и склеротические изменения (рис. 7).

При стероидной и химиотоксической нейромиопатии объем мышцы вначале увеличивался за счет отложения в ней жира, затем быстро уменьшался. В случаях кушингоидного синдрома увеличивалась толщина подкожной жировой клетчатки, она становилась неоднородной, бугристой. В нашей группе пациентов из 10 детей с индексом мышечной слабости в 10 баллов у 2 эхографическая картина мышцы была не изменена, у 8 выявлялась прерывистость рисунка, параллельное расположение эхопозитивных полосок внутри мышцы. По мере прогрессирования мышечной слабости у 8 детей с индексом слабости 3-3,5 балла и у 4 с индексом 2 балла на эхограммах зарегистрировано нарушение эхоструктуры мышцы, утрата перистости, прерывистость рисунка, неоднородность структуры, появление округлых эхонегативных мелких образований (рис. 8). У 2 детей с индексом мышечной слабости в 2 балла и у ребенка с индексом мышечной слабости в 1 балл эхоструктура мышцы была резко изменена, обычный рисунок совершенно не определялся, существенно повышалась акустическая плотность мышцы, кровоток после нагрузки не усиливался и оставался очень слабым (рис. 9, 10).

Динамическая сономиография - перспективное, но малоизвестное направление. УЗИ по своей сути оптимальны для визуализации именно движущихся объектов, что позволяет рекомендовать методику для выявления патологических мышечных движений. Некоторые авторы считают, что эхографическое выявление фасцикуляций более информативный метод, чем электромиография [5, 6]. По крайней мере сономиография не связана с введением иглы в мышцу или ударами тока для оценки проводимости по нерву.

Заключение

УЗИ позволяют с высокой степенью достоверности визуализировать мышцы и говорить об особенностях их строения у детей и взрослых, мужчин и женщин. Отмечено повышение величины ARFI с возрастом и при нагрузке. Мышечная патология проявляется изменением текстуры мышцы, повышением акустической плотности, резким уменьшением кровотока и крайне незначительным приростом кровотока в мышце при нагрузке. Тяжелые варианты лекарственных и воспалительных миопатий приводят к уменьшению мышечной массы, склерозированию мышцы. Не исключено, что дальнейшие исследования позволят обнаружить особенности эхографической картины мышц при различных вариантах нейромиопатий.

Литература

1. Grimm A., Prell T., Decard B. et al. Muscle ultrasonography as an additional diagnostic tool for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis // Clin Neurophysiol 2014. http://dx.doi.org/ 10.1016/ j.clinph. 2014.06.052
2. Делягин В.М. Ультразвуковые исследования при патологии соединительной ткани у детей. Автореферат дис. ... д. м. н., Москва, 1993, 48 с.
3. Дворяковский И.В., Лябис О.И., Сергеева Т.В. Ультразвуковая характеристика скелетных мышц при хроническом гломерулонефрите у детей // SonoAce-Ultrasound, 2000; 7: 53-58.
4. Mauris N., Beenakher E., van Schraik G. et al. Muscle ultrasound in children: normal values and application to neuromuscular disorders // Ultrasound Med Biol, 2004; 30 (8): 107-1027.
5. Walker F., Donofrio P., Harpold G. et al. Sonographic imaging of muscle contraction and fasciculations: a correlation with electromyography // Muscle Nerve, 1990; 13: 33-39.
6. Pillen S., Nienhuis M., van Dijk J. et al. Muscles alive: ultrasound detects fibrillations // Clin Neurophysiol. 2009; 120: 932-936.