Эхогистеросальпингография с применением контрастного препарата «Соновью»

Введение

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия, нарушение проходимости маточных труб, занимая ведущее место среди всех причин женского бесплодия, составляют от 30 до 50% [1-4]. Поэтому одним из основных этапов в диагностике женского бесплодия является оценка проходимости маточных труб. Точная диагностика состояния маточных труб позволяет правильно определить тактику ведения пациенток с бесплодием.

Современные стандарты обследования женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия включают такие методы, как гистеросальпингография (ГСГ), эхогистеросальпингоэхография (ЭхоГСГ), гистероскопия, лапароскопическая хромогидротубация [5-7]. Имеется опыт использования для этих целей магнитно-резонансной ГСГ, КТ-ГСГ, радионуклидной гистеросальпинго сцинтиграфии, однако эти технологии широкого распространения не получили, используются лишь в отдельных клинических случаях [8, 9]. Крайне важная роль в определении состояния полости матки, детализации проходимости маточных труб отводится методам лучевой, прежде всего ультразвуковой визуализации [5, 7].

ЭхоГСГ (ультразвуковая гидросальпингография) - метод ультразвуковой визуализации, основанный на введении жидкой контрастной среды в полость матки под контролем трансвагинальной эхографии, позволяющий в режиме реального времени детализировать, диагностировать структурные изменения полости матки, оценивать анатомическое и функциональное состояние маточных труб, параовариального пространства.

В настоящее время для оценки проходимости маточных труб все большее распространение получает ЭхоГСГ с применением трехмерной реконструкции и с использованием контрастных препаратов (hysterosalpingo contrast sonography - HyCoSy) [10-14]. Граница раздела фаз между пузырьками гексафторида серы и водной средой действует как "зеркало" для ультразвуковых волн; таким образом, повышается эхогенность раствора, введенного в полость матки, попадающего затем в просвет маточных труб, увеличивается контрастность между визуализируемыми на экране монитора органами, структурами, тканями. Это позволяет получить достоверное контрастирование полости матки, ее границ и контуров, визуализировать просвет маточных труб с позиций "доказательной" медицины, повысить воспроизводимость метода.

Имеются многочисленные публикации по применению ультразвуковых контрастных препаратов первого поколения ("Эховист") при анализе проходимости маточных труб [15-20]. Научные работы о применении эхоконтрастного препарата второго поколения «Соновью» немногочисленны [14, 21].

По данным исследования E. Giugliano и соавт. (2012), ГСГ и ЭхоГСГ кроме диагностического в 30% случаев имеют терапевтический эффект [22]. F.-K. Lee и соавт. (2017) отметили наступление спонтанной беременности у 29,3% пациенток после выполнения ГСГ, в исследовании E. Giugliano и соавт. (2012) после выполнения ЭхоГСГ спонтанная беременность наступила в 22,2% случаев [22, 23].

Цель исследования

Оценить диагностические возможности ЭхоГСГ с применением ультразвукового контрастного препарата «Соновью» (Bracco International BV, Италия).

Материал и методы

В отделениях ультразвуковой и функцио нальной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ "НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России в период с 04.2017 по 09.2017 были обследованы 108 пациенток с первичным и/или вторичным бесплодием. Четверо пациенток были исключены из исследования в связи с наличием урогенитальной инфекции (n = 2), атрезией цервикального канала (n = 1) и наличием гидросальпинкса (n = 1). Из 104 пациенток 31 (29,8%) имела первичное и 73 (70,2%) - вторичное бесплодие.

Средний возраст пациенток составил 32,9 ± 3,6 года. Все пациентки были разделены на 2 группы:

• 1-я группа (n = 104) - пациентки, которым была проведена ЭхоГСГ с применением в качестве контраста 0,9% раствора хлорида натрия;
• 2-я группа (n = 100) - пациентки, которым после использования 0,9% раствора хлорида натрия проведен следующий (второй) этап исследования с применением контрастного препарата «Соновью».

Перед проведением ЭхоГСГ уточнялся анамнез заболевания, проводились трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза в режиме визуализации 2D/3 для эховолюметрии, описания топографии и анатомических особенностей состояния внутренних половых органов, уточнения локализации внутриматочной патологии, патологии яичников и маточных труб для исключения инфильтративного ретроцервикального эндометриоза. Кроме того, пациентки проходили предварительное лабораторное обследование: мазок на флору и анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ.

ЭхоГСГ проводилась женщинам в пролиферативную фазу менструального цикла (с 7-го по 11-й день) после исключения всех противопоказаний к их проведению и получения добровольного информированного согласия от пациентки.

За 15-30 мин до проведения исследования пациентке рекомендовали пероральный прием спазмолитика (но-шпа 40 мг при отсутствии аллергической реакции на спазмолитики) для устранения возможного спазма маточных труб и более свободного прохождения контрастного раствора.

Пациенткам обеих групп ЭхоГСГ проводили на ультразвуковом сканере WS80A (Samsung Medison, Ю. Корея) трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц. В качестве контрастных сред использовали анэхогенный контраст (0,9% раствор хлорида натрия) - пациенткам 1-й группы и дополнительно пациенткам 2-й группы - контрастное вещество «Соновью».

Показаниями к проведению ЭхоГСГ являлись:

• оценка проходимости маточных труб в диагностике бесплодия;
• привычное невынашивание беременности;
• аномальные маточные кровотечения;
• подозрение на наличие полипов эндометрия, субмукозных узлов, внутриматочных синехий;
• неудовлетворительная визуализация полости матки при трансвагинальной эхографии или выявление локального или диффузного утолщения эндометрия;
• врожденные аномалии матки.

Противопоказаниями к проведению ЭхоГСГ являлись:

• прогрессирующая беременность;
• злокачественные образования репродуктивной системы;
• воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе сальпингит, гидросальпинкс).

ЭхоГСГ включала следующие этапы:

• предварительное (обзорное) трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза в режиме визуализации 2D/3D;
• установка зеркала Куско, обнажение шейки матки, обработка влагалища и шейки матки раствором антисептика (октенисепт) (рис. 1);
• установка в цервикальном канале мягкого баллонного катетера 6600 "Angio tech" (5 Fr) и его фиксация за счет раздувания баллона;
• введение контрастного эхонегативного раствора (0,9% раствор хлорида натрия) в полость матки в объеме 2-3 мл, позволяющем достигнуть достоверного ее контрастирования под контролем 2D/3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени (рис. 2);
• оценка прохождения контраста по маточным трубам при помощи 2D/3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени;
• архивирование полученных фото- и видеофайлов;
• удаление катетера из полости матки;
• оформление заключения.

Пациенткам 2-й группы при выполнении процедуры в полость матки вводили дополнительно эхопозитивный контраст (0,5 мл эхоконтрастного препарата «Соновью», разведенного в 5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия), достигая достоверного контрастирования просвета маточных труб. Контрастное усиление позволяет значительно повысить качество исследования и получить дополнительную диагностическую информацию (длину и ход маточных труб, их извитость и т.д.).

Прохождение эхоконтрастного препарата по маточным трубам оценивали при помощи контрастной 2D/3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени.

Эхоконтрастный препарат «Соновью» в просвете маточной трубы по данным ультразвуковой визуализации в режиме "Contrast" определялся в виде гиперинтенсивного вещества (структуры), движущегося из полости матки, шириной в истмическом отделе около 1 мм, в ампулярном отделе до 10-12 мм. Визуализировать всю маточную трубу в одном скане (срезе) в двухмерном режиме иногда не представляется возможным ввиду частой извитости маточных труб. Качество визуализации в таких случаях значительно улучшается при использовании режимов 3D/4D.

При наличии свободно проходимой маточной трубы/труб контрастное вещество в течение 5-30 с, как правило, проникало в трубу/трубы, выполняя по данным уль тразвуковой визуализации ее/их просвет, далее - в брюшную полость, не только в параовариальную область одноименной стороны, но и вдоль задней поверхности матки на контралатеральную сторону, часто имитируя выход контрастного препарата из другой маточной трубы.

При непроходимости маточных труб на экране ультразвукового монитора определялось нарушение пассажа, отсутствие визуализации движения эхоконтрастного препарата в их просвете, контраста в брюшной полости, параовариальных областях в течение 1-3 мин после его введения в полость матки.

Результаты

В анамнезе обследованные женщины имели: 6 (5,7%) - внематочную беременность, 10 (9,6%) - хронический сальпингоофорит, 6 (5,7%) - миомэктомию, 13 (12,5%) - распространенный наружно-генитальный эндометриоз, 7 (6,7%) - синдром поликистозных яичников.

Производимая под давлением инстилляция контраста в полость матки часто индуцирует расправление нормальной анатомической складчатости эндометрия, что позволяет диагностировать различные варианты патологии полости матки. Кроме оценки состояния маточных труб методики ЭхоГСГ и ЭхоГСГ с контрастным препаратом «Соновью» позволяли выявлять и детализировать патологию полости матки и различные аномалии развития матки: полипы - в 8 (7,7%), гиперплазию эндометрия - в 3 (2,9%), синехии - в 8 (7,7%), неполную внутриматочную перегородку - в 2 (1,9%), миомы матки с субмукозным расположением узла - в 2 (1,9%), однорогую матку (рис. 3) - в 1 (0,95%) наблюдении соответственно. Примеры визуализации маточных труб и полости матки при проведении ЭхоГСГ представлены на рис. 4.

Необходимо отметить, что возможность лучшего контрастирования просвета маточных труб при проведении ЭхоГСГ с конт растным препаратом «Соновью» позволила установить факт свободно проходимых маточных труб у пациенток 2-й группы в тех случаях, когда визуализация просвета труб с применением физиологического раствора была затруднена в связи с особенностями анатомии и топографии маточных труб (длинные и извитые). Дополнительным подтверждением проходимости труб является визуализация контраста периовариально. Варианты контрастирования и визуализации маточных труб в различных вариантах ультразвукового сканирования приведены на рис. 5.

Обсуждение

Технологии ЭхоГСГ позволяли определить структурные изменения полости матки, проходимость и варианты расположения маточных труб, детализировать анатомические причины их непроходимости, женского бесплодия и субфертильности. Чувствительность и специфичность различных диагностических технологий представлены в табл. 1.

Преимущества и недостатки различных технологий ультразвуковой визуализации в оценке проходимости маточных труб представлены в табл. 2.

Вышеописанные технологии позволяют выявить прежде всего органические причины нарушения проходимости маточных труб, в некоторых случаях - оценить функциональную способность маточных труб (детализация гипо-, гипер- и нормокинетических типов).

Инфекционных осложнений после ЭхоГСГ нами отмечено не было. При проведении ЭхоГСГ у 3 (5,8%) пациенток наблюдались побочные эффекты: дискомфорт внизу живота или умеренные болевые ощущения, что требовало приема спазмолитических препаратов. Данные побочные эффекты описаны в работах других исследователей [24-26].

Заключение

В результате проведенного исследования по оценке проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия с применением контраст усиленной ЭхоГСГ под контролем трансвагинальной эхографии была достигнута лучшая визуализация маточных труб и полости матки в 98,1% наблюдений, что позволило эффективно диагностировать структурные изменения матки, оценить анатомическое состояние маточных труб и определить дальнейшую тактику ведения пациенток с бесплодием.

Литература

1. Graziano A., Lo Monte G., Soave I. et al. Sono hys te rosalpingography: a suitable choice in infertility workup // J Med Ultrasonics. 2013; 40: 225-229.
2. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Гинекология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3. Серов В.А., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
4. Lee F.-K., Lee W.-L., Wang P.-H. Is hystero salpin gography a good tool to confirm the patency of tubes? J Chinese Med Ass. 2017: JCMA. China (Republic: 1949-). https://doi.org/10.1016/j.jcma.2016.10.006.
5. Lindequest S., Justesen P., Larsen C., Rasmussen F. Diag nostic quality and complications of hysterosalpingography // Radiology. 1991; 175-179: 69-74.
6. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. М., 2005: 22-24.
7. Schankath A.C., Fasching N., Urech-Ruh C. et al. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings // Insights Imaging. 2012; 3: 475-483.
8. Yang K.T.A., Chiang J.H., Chen B.S. et al. Radio nu clide hysterosalpingography with 99mTcO4; application and radiation dose to ovaries // Nucl Med. 1992; 33: 282-286.
9. Чернов В.И., Носов В.В., Веснина Ж.В., Лишманов Ю.Б. Гистеросальпингосцинтигра фия в диагностике непроходимости маточных труб // Радиология-практика. 2005; 2: 19-23.
10. Savelli L., Pollastri P., Guerrini M. et al. Tolera bi lity, side effects, and complications of hystero sal pingocontrast sonography (HyCoSy) // Fertil Ste ril. 2009; 92: 1481-1486.
11. Zhou L., Zhang X., Chen X. et al. Value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency // Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 40: 93-98.
12. Kupesic S., Plavsic B.M. 2D and 3D hyste rosalpingo-contrast sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 133: 64-69.
13. Graziano A., Lo Monte G., Soave I. et al. Sono hys tero salpingography: a suitable choice in infertility workup // J Med Ultrasonics. 2013; 40: 225-229.
14. Exacoustos C., Di Giovanni A., Szabolcs B. et al. Automated threedimensional coded contrast hysterosalpingocontrastsonography: feasibility in office tubal patency testing // Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41: 328- 335.
15. Dietrich M., Suren A., Hinney B. et al. Evaluation of tubal patency by HysterocontrastSonography (Hy Co Sy, Echovist) and its correlation with lapa ro scopic findings // J Clin Ultrasound. 1996; 24: 523-527.
16. Ayida G., Kennedy S., Barlow D., Chamberlain P. A com parison of patient tolerance of hystero sal pin gocontrast sonography (HyCoSy) with Echovist-200 and X-ray hysterosalpingography for outpatient investigation of infertile women // Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7: 201-204.
17. Reis M.M., Soares S.R., Cancado M.L., Camargos A.F. Hysterosalpingocontrast sonography (HyCoSy) with SH U 454 (Echovist) for the assessment of tubal patency // Hum Reprod. 1998; 13: 3049-3052.
18. Hamilton J.A., Larson A.J., Lower A.M. et al. Eva lu ation of the performance of hysterosalpingo cont rast sonography in 500 consecutive unselected infer tile women // Hum Reprod. 1998; 13: 1519-1526.
19. Kiyokawa K., Masuda H., Fuyuki T. et al. Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D-HyCoSy) as an outpatient procedure to assess infertile women: a pilot study // Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 648-654.
20. Holz K., Becker R., Schurmann R. Ultrasound in the in vestigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 in clu ding, women // Zentralbl Gynäkol. 1997; 119: 366-373.
21. Foroozanfard F., Sadat, Z. Diagnostic Value of Hysterosalpingography and Laparoscopy for Tubal Patency in Infertile Women // Nurs Midwifery Stud. 2013; 2 (June): 188-192.
22. Giugliano E., Cagnazzo E., Bazzan E. et al. Hysterosalpingo-contrast sonography: is possible to quantify the therapeutic effect of a diagnostic test? // Clin Exp Reprod Med. 2012; 39: 161-165.
23. Lee F.-K., Lee W.-L., Wang P.-H. (2017, May). Is hysterosalpingography a good tool to confirm the patency of tubes? J Chinese Med. Ass. 2017: JCMA. China (Republic: 1949- ). https://doi.org/10.1016/j.jcma.2016.10.006.
24. Horng H.-C., Wang P.-H. Ovarian cancer presenting as an acute abdomen was successfully diagnosed and managed by laparoscopy // Taiwanese J Obstet. Gynecol. 2012. China (Republic: 1949- ). https://doi.org/10.1016/j.tjog.2012.01.034.
25. Socolov D., Boian I., Boiculese L. et al. Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosalpingo contrast sonography or radiographic hysterosalpingography // Int J Gynaecol Obstet. 2010; 111: 256-259.
26. Wadhwa L., Rani P., Bhatia P. Comparative Prospective Study of Hysterosalpingography and Hysteroscopy in Infertile Women // J Human Reprod Sci. 2017; 10 (2): 73-78. https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_123_16.