Ультразвуковая диагностика глубокой инвазии плаценты (PAS 3b)

Введение

За последние 40 лет частота операций кесарева сечения выросла более чем на 20% при одновременном 10-кратном росте частоты врастания плаценты [1]. Термин «врастание плаценты» известен миру с 1937 г., когда впервые C. Irving и A.T. Hertig определили его как «аномальное частичное или полное прикрепление последа к стенке матки» [2]. Однако приоритетная «пальма первенства» в описании данной аномалии плацентации все-таки принадлежит канадскому специалисту D.S. Forster, который в 1927 г. первым опубликовал в PubMed случай placenta accreta [3].

За прошедшие десятилетия радикально изменился алгоритм постановки диагноза «врастание (приращение)» плаценты. Во времена D.S. Forster, C. Irvinga и A.T. Herting патология идентифицировалась исключительно по факту осложненного течения последового (затруднения вплоть до невозможности отделения плаценты, сопровождаемые профузным маточным кровотечением) или послеродового периода (весьма обильное маточное кровотечение). В настоящее время основным методом диагностики врастания плаценты является эхография (ультразвуковое сканирование) [4, 5].

Пересмотрены варианты терминологии и классификации данной патологии. В настоящее время во всем мире внедрена новая и весьма точная терминология (расстройства спектра приращения плаценты (placenta accrete spectrum, PAS)), охватывающая весь спектр аномальных расстройств плацентации: аномально адгезивную плаценту (placenta accrete) и аномально инвазивную плаценту (AIP – abnormally invasive placenta, включая placenta accreta + increta + percreta) [6].

Долгие годы широко применялась традиционная классификация PAS (в зависимости от глубины инвазии ворсин в миометрий) [7]:

• placenta accreta – частичное плотное прикрепление, при котором ворсины хориона достигают миометрия, не повреждая целостности мышечных волокон;
• placenta increta – истинное врастание ворсин в толщу миометрия; сопровождается повреждением его структуры;
• placenta percreta – ассоциируется с прорастанием ворсинами всей толщины миометрия, вплоть до параметрия и брюшины, реже соседних органов (мочевой пузырь, кишечник).

На сегодняшний день в качестве «окончательного» варианта классификации PAS предложена версия Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) [6], включающая в себя следующие варианты:

• PAS 1 – аномальное прикрепление плаценты (placenta adherent or creta);
• PAS 2 – аномальная инвазия плаценты (increta);
• PAS 3 – аномальная инвазия плаценты (percreta):
  3a – прорастание ограничено серозой;
  3b – с инвазией мочевого пузыря;
  3c – инвазия других тканей / органов малого таза.

По данным систематического обзора и метаанализа F. D'Antonio и соавт. ультразвуковых исследований у 3070 беременных с риском PAS, чувствительность УЗИ составила 90,72% (95% ДИ 87,2–93,6), специфичность 96,94% (95% ДИ 96,3–97,5) [8].

Несмотря на разработанные классификацию и алгоритмы ведения беременности и родов при различных вариантах аномального прикрепления плаценты, вопросы диагностики продолжают обсуждаться. Так, по мнению E. Jauniaux и соавт. [7], до сих пор не обнаружено ни одного ультразвукового признака или комбинации признаков, специфичных для определения глубины инвазии плаценты. Для решения данной проблемы в настоящее время широкое применение нашла магнитно-резонансная томография (МРТ). Технология МРТ рассматривается в качестве полезного инструмента для оценки глубины инвазии при подозрении на placenta percreta, а также в диагностике сложных случаев, таких как преимущественное расположение предлежащей плаценты по задней стенке матки [9, 10].

Учитывая существующие сложности в антенатальной верификации глубокой инвазии плаценты, представляем собственный клинический опыт диагностики подобной аномальной плацентации.

Клиническое наблюдение

Повторнородящая Д., 35 лет. В анамнезе двое оперативных родов (кесарево сечение в 2014 и 2017 гг.). Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью.

При настоящей беременности пациентка проходила скрининговые ультразвуковые исследования в 12, 20 нед на оборудовании среднего и экспертного класса. В 12 нед обнаружено, что «…хорион достигает области внутреннего зева, отмечается повышенная васкуляризация миометрия области перешейка передней стенки». Констатировано, что пациентка угрожаемая по аномалиям плацентации.

В сроке 21 нед при скрининговом осмотре (УЗ сканер WS80A компании Samsung) описано полное предлежание плаценты, «толщина области послеоперационного рубца 3,2 мм; справа миометрий области рубца не определяется, базальный слой не визуализируется, расширенные лакунарные пространства, гиперваскуляризация плаценты». Констатированы эхографические признаки врастания плаценты в послеоперационный рубец.

В сроке 23 нед эхография проводилась в условиях КОВИД-моногоспиталя в палате реанимационного отделения в соответствии с руководящими принципами и рекомендациями по оптимальной защите для снижения риска передачи вируса между оператором УЗИ и пациентом [11] с использованием портативного переносного сканера. В сроках 21–23 нед пациентка переболела новой короновирусной инфекцией СOVID-19 в тяжелой форме, осложненной двусторонней полисегментарной пневмонией (КТ-2), ДН 2. Факт аномальной плацентации был подтвержден. Констатирован вариант врастания плаценты по классификации FIGO – PAS 2.

В 28⁺⁶ нед беременности (рис. 1–3) при трансвагинальном сканировании выявлено прорастание плаценты в верхнюю треть шейки матки и цервикальный канал (PAS 3a).

Сканирование в сроке 32⁺⁴ нед беременности проводилось на ультразвуковом сканере премиум-класса W10 (компании Samsung) c использованием конвексного (CA1-7A) и внутриполостного (EV3-10B) датчиков с применением технологии LumiFlow™ (рис. 4–7).

В режиме серошкального сканирования все ранее идентифицированные особенности плацентации (PAS 3a): ретроплацентарные лакуны, васкулярная инвазия в шейку матки, исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, истончение миометрия, выпячивание плаценты, гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны были подтверждены.

Дополнительное использование технологии стереоскопической визуализации кровотока (LumiFlow™) позволило визуализировать вовлеченность стенки мочевого пузыря беременной в конгломерат тканей аномальной плацентации (сосудистые мостики (rail sign) из миометрия сквозь серозный покров в стенку мочевого пузыря), то есть идентифицировать placenta percreta (PAS 3b). Проведенная в последующем МРТ констатировала полное предлежание плаценты с прорастанием в рубец, через все слои миометрия, шейку матки и цервикальный канал (рис. 8) и верхнюю стенку мочевого пузыря.

Учитывая определенную в итоге степень врастания плаценты как PAS 3b, беременность была завершена в сроке 36⁺⁶ нед плановым родоразрешением. Была выполнена нижнесрединная лапаротомия с последующим донным кесаревым сечением, перевязкой внутренних подвздошных артерий, экстирпацией матки без придатков. В ходе операции при сепарации мочевого пузыря произошло его сквозное ранение с последующим послойным ушиванием. Особенности плацентации (глубокое прорастание с инвазией в мочевой пузырь и шейку матки), описанные при УЗИ, были верифицированы интраоперационно (рис. 9) и при последующем патологоанатомическом исследовании матки.

Таким образом, мнение E. Jauniaux и соавт., высказанное 6 лет назад [7], об отсутствии ультразвуковых признаков или их комбинации, специфичных для определения глубины инвазии плаценты, с внедрением в повседневную практику современных ультразвуковых технологий, LumiFlow™ в частности, может быть пересмотрено. Стереоскопическая визуализация кровотока, помогающая интуитивному пониманию структуры кровотока в мелких сосудах, является реальным инструментом в оценке степеней аномальной инвазии плаценты.

Литература

1. Sokheim K.N., Esakoff T.F., Little S.E. et al. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality // J Matern Fetal Neonatal. Med. 2011; 24 (11): 1341–1346.
2. Irving C., Hertig A.T. A study of placenta accreta // Surg Gynecol Obstet. 1937; 64: 178–200.
3. Forster D.S. A case of placenta accreta // Can Med Assoc. J. 1927; 17: 204–207.
4. Jauniaux E., Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis // Am J Obstet Gynecol. 2017; 217 (1): 27–36.
5. Jauniaux E., Ayres-de-Campos D., Langhoff-Ross J. et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders // Int J Gynecol Obstet. 2019; 146 (1): 20–24.
6. Morlando M., Collins S. Placenta Accreta Spectrum disorders: challenges, risks and management strategies // Int J Womens Health. 2020; 12: 1033–1045.
7. Jauniaux E., Collins S.L., Jurkovic D., Burton G.J. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading of villous invasiveness // Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (6): 712–721.
8. D'Antonio F., Iacovella C., Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42 (5): 509–517.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus. № 7. Summary: placenta accrete spectrum // Obstet Gynecol. 2018; 132 (6): 259–275.
10. Jauniaux E., Alfirevic Z., Bhide A.G. et al. Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management. Green-top Guideline № 27a. // BJOG. 2019; 126 (1): 1–48.
11. Stephens A.J., Barton J.R., Bentum N.A. et al. General guidelines in the management of an obstetrical patient on the labor and delivery unit during the COVID-19 pandemic // Am J Perinatol. 2020; 37 (8): 829–836.