Тромбозы камер сердца

Тромбы камер сердца возникают как при самых разных болезнях сердца, так и при многих системных заболеваниях или появляются в камерах сердца при миграции тромба (транзитный тромб). Тромбы могут быть причиной: повторяющихся микроэмболий, являясь причиной деменции; массивных эмболов в мозг, обусловливая 15–20% всех инсультов; эмболий других сосудистых сетей [1]. Своевременное выявление тромбов сердца и дифференциальная диагностика с иными объемными образованиями сердца позволяют снять многие риски и существенно улучшить исходы заболеваний.

Тромбы левого предсердия (ЛП) возникают при замедлении кровотока по этой камере сердца, являясь следствием:

• Дилатации ЛП при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, особенно при нарушениях ритма. Тромбозы ЛП при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия возникают при небольшом его расширении даже при синусовом ритме. Дилатация возможна и при недостаточности митрального клапана. Но при этом варианте патологии тромбы возникают редко, так как скорость сброса крови из желудочка высока (по крайней мере, до развития его существенной гипокинезии) и регуртирующая струя быстро перемешивает кровь в предсердии. Ревматические поражения митрального клапана в развитых странах в современных условиях встречаются крайне редко. На первое место выдвигаются врожденные аномалии.
• Фибрилляции [2], характерной для пациентов старшего возраста.

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) выявление тромбов ЛП затруднено. Существенная часть тромбов формируется в ушке предсердия, которое сложно для визуализации при трансторакальном доступе, особенно у детей. Более того, при трансторакальном доступе при парастернальном сканировании по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) и при апикальном изображении ЛП находится вне центра экрана. У взрослых оно дополнительно прикрыто возрастной эмфиземой легких и жировой клетчаткой грудной стенки. Ушко ЛП можно визуализировать при трансторакальном доступе, сканируя парастернально по короткой оси на уровне клапана аорты и направляя датчик чуть вверх и латерально. В этом случае ниже легочной артерии можно увидеть треугольное образование. При апикальном двухкамерном изображении ушко предсердия выводится на экран при легком наклоне датчика вверх [3, 4].

Если при трансторакальном доступе эхогенные массы в ЛП выявляются у пациента с фибрилляцией или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, можно с очень высокой степенью достоверности давать заключение о тромбе. Во всех остальных случаях чувствительность и специфичность трансторакальной ЭхоКГ невысоки. Если у пациента с клинически вероятным тромбом (фибрилляция, расширение предсердия, стеноз атриовентрикулярного отверстия) последнего не выявлено, это не значит, что его нет. Объемное образование ЛП может быть при иных состояниях, а вероятность обнаружения тромба в ушке предсердия при трансторакальном сканирования невысока.

При использовании высокочувствительной трансэзофагеальной ЭхоКГ ЛП практически вплотную прилежит к датчику, возможно использование высокой частоты (7,5 МГц) и, соответственно, разрешения, что позволяет визуализировать мелкие тромбы. Но методика используется в специализированных клиниках, применять ее имеет смысл только в тех случаях, когда результаты будут определять лечение. Важность заключения о наличии тромба ЛП зависит от клинических условий. Например, у пациента с новой фибрилляцией предсердий и эмболическим инсультом наиболее вероятной причиной инсульта является тромб в ЛП независимо от того, визуализируется он или нет. Демонстрация тромба ЛП план лечения инсульта не изменит. Напротив, у пациента с ревматическим митральным стенозом наличие тромба ЛП является противопоказанием к митральной баллонной вальвотомии. Поиск тромба ЛП с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ полностью оправдан перед плановой кардиоверсией, интервенционными и электрофизиологическими процедурами, при которых катетеры или устройства вводят в ЛП (митральная вальвулопластика, абляция фибрилляции предсердий). Поступление крови в ЛП и ее смешивание с фактически стоящим озерком крови в самом предсердии создает эффект спонтанного контрастирования в виде светлых полос завихрения. Феномен спонтанного контрастирования зависит от частоты излучения, режима работы аппарата (степень усиления), опыта исследователя. Появление этого феномена является предтечей тромба и эмболий. Более информативна допплерография. В норме скорость кровотока у взрослых на расстоянии 1 см от устья ушка предсердия в систолу выше 0,4 м/с, а вероятность образования тромба резко повышается при показателе ниже 0,4 м/с.

Из дополнительных исследований высокочувствительны КТ и МРТ. При инвазивных внутрисердечных вмешательствах возможно проведение интракардиальной ЭхоКГ.

Тромбы ЛЖ, аналогично тромбам ЛП, появляются при замедлении кровотока в этой камере сердца. У взрослых частой причиной является постинфарктная аневризма ЛЖ, кроме того, тромбы ЛЖ регистрируются у онкологических больных на фоне химиотерапии [5]. Если тромб заполняет всю полость аневризмы, выявить аневризму и тромб сложно: акустическая плотность свежеобразованного тромба приближается к плотности миокарда. В более молодом возрасте причиной образования тромба обычно является дилатационная кардиомиопатия. Как правило, тромбы при этом локализуются в области верхушки ЛЖ как наименее подвижного сегмента при дилатационной кардиомиопатии (рис. 1).

Тромбы не формируются без акинезии или дискинезии верхушки или всего ЛЖ. Фракция выброса в 20% – предел, ниже которого начинают формироваться тромбы ЛЖ. Допплерографическое заключение о стазе крови в области верхушки или вихреобразная турбулентность потока – безусловное основание перевода пациента в группу высокого риска по формированию тромба ЛЖ.

Эхографическая диагностика тромбов ЛЖ значительно проще, чем тромбов ЛП, чувствительность и специфичность ЭхоКГ достигают 90–95% [6, 7]. Для выявления тромба исследование проводится по длинной оси ЛЖ апикально в нескольких проекциях высокочастотным датчиком (5–7,5 МГц) максимальным разрешением в ближнем поле. Апикальное сканирование в нескольких плоскостях позволяет отличить тромб от трабекуляции или ложной хорды. Последняя выглядит как плотная линейная структура, прикрепляющаяся к пристеночной трабекуле. Тромб располагается в области гипо- и акинезии миокарда, в области верхушки ЛЖ придает ей не вогнутый, а выпуклый вид (см. рис. 1), эхогенность тромба обычно выше эхогенности миокарда, под тромбом нередко можно визуализировать тонкую эхопозитивную полоску эндокарда. Трансторакальная ЭхоКГ – метод выбора в диагностике тромбов ЛЖ. Трансэзофагеальная ЭхоКГ высокоспецифична (96%), но низкочувствительна (40–45%), так как при стандартном сканировании верхушка ЛЖ часто оказывается вне поля изображения, а удаленность от трансдьюсера затрудняет точную визуализа- цию структуры. Из дополнительных методов исследования следует указать на контрастирование полости ЛЖ, что существенно повышает качество диагностики в сомнительных случаях.

Наличие тромба в ЛЖ – явный предиктор эмболий. Наиболее опасны тромбы, выступающие в полость желудочка, с узким основанием, подвижные. Вероятность эмболий значительно ниже у плотных неподвижных тромбов, с широким основанием, не выдающихся в полость ЛЖ.

Тромбы правых отделов сердца регистрируются при резком расширении полости правого желудочка, систолической дисфункции, наличии внутрисердечных катетеров или водителей ритма. К тромбам правых отделов сердца предрасположены онкологические больные. Описаны тромбозы правых отделов сердца (рис. 2, 3) при инфекции COVID-19 [8].

Большие правосторонние тромбы хорошо выявляются при трансторакальной ЭхоКГ, мелкие – при трансэзофагеальной. Тромбы правых отделов сердца – источник тромбоэмболий легочной артерии.

Тромбы на створках митрального и/или аортального клапанов могут появиться при инфекционном эндокардите или у стариков при распространенном атеросклерозе (рис. 4).

В значительно большей степени подвержен тромбообразованию с кальцинацией двустворчатый клапан аорты.

Заключение

Тромбы могут формироваться во всех камерах сердца или, формируясь экстракардиально, попадать в сердце в процессе миграции. Они могут возникать как при системных заболеваниях, так и на внутрисердечных катетерах. Тромбы необходимо дифференцировать от опухолей сердца и вегетаций.

Литература

1. Strom J., Manning W. Identification of Intracardiac Thrombus. In: Scott S., Wu Ju., Gillam L. (eds). Essential Echocardiography: Companion to Braunwald's Heart Disease, 2019: 392–398.
2. Akoum N., Prutkin J. The role of echocardiography in atrial fibrillation and flutter. In: Otto C. (ed.) The Practice of Clinical Echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2017: 837–860.
3. Otto C. Cardiac Masses and Potential Cardiac Source of Embolus. In: Otto C. (ed.) Textbook of Clinical Echocardiography. 2018. 6th ed.: 422–466.
4. Beigel R., Wunderlich N., Ho S. et al. The left atrial appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation // JACC Cardiovasc Imaging. 2014; 7 (12): 1251–1265.
5. Minamishima T., Matsushita K., Morikubo Y. et al. Considerations in cardio-oncology: Multiple mobile leftsided cardiac thrombi in chemotherapy-induced cardiomyopathy // J Infect Chemother. 2017; 23 (7): 488–492.
6. Stratton J., Lighty G., Pearlman A., Ritchie J. Detection of left-ventricular thrombus by two-dimensional echocardiography: sensitivity, specificity and causes of uncertainty // Circulation. 1982; 66 (1): 156–166. DOI: 10.1161/01.cir.66.1.156
7. Bae D., Subeer W., Kim J. et al. Validity of echocardiography for detection of left ventricular thrombus with surgical validation in patients awaiting durable left ventricular assist device // J Cardiac Surg. 2021; 36 (8): 2722–2728. DOI.org/10.1111/jocs.15662
8. Acuna-Morin E., Breton J., Elmahdy H. A saddling right heart thrombus through a PFO in a patient with COVID-19. Session: Inflammation and Thrombosis in COVID-19. Abstract Category: FIT: Coronavirus Disease (COVID-19). Presentation Number: 1087-09 // J Am Coll Cardiol. 2021; 77 (18, Suppl. 1).