Эхокардиография при неотложных состояниях в онкологии

Поражение сердца при онкологических заболеваниях обусловлено действием радио- и химиотерапии, инфекцией, собственно онкологическим процессом. Критические состояния могут возникать и развиваться быстро. Клинические симптомы (одышка, кардиалгия, тахи- или брадикардия, артериальная гипотензия и др.) неспецифичны. Анамнез и физикальное обследование не обладают достаточной специфичностью и чувствительностью для точной диагностики и, соответственно, выбора терапии. В связи с этим необходимы методы диагностики, применение которых не требует подготовки, выполнимые в любых условиях при высокой информативности [1]. Этим условиям отвечает эхокардиография ЭхоКГ):

• выполнима в любое время суток без подготовки больного непосредственно у его постели, в отделении реанимации и интенсивной терапии, операционной;
• может быть выполнена дежурным персоналом при его общей подготовке и интегрирована в клиническую практику;
• быстро выявляет перикардиальный и плевральный выпоты, асцит;
• выявляет морфофункциональные характеристики камер сердца и клапанного аппарата;
• помогает оценить объемный статус и центральное венозное давление;
• возможна диагностика декомпенсированной застойной сердечной недостаточности;
• более информативна, чем рентгенограммы грудной клетки;
• в сочетании с определением натрийуретического пептида позволяет дифференцировать у пациентов с одышкой застойную сердечную недостаточность и хроническую болезнь легких;
• помогает диагностировать тромбоз глубоких вен.

Для успеха ЭхоКГ и получения достоверных заключений необходимо выполнить исследование в следующих проекциях:

• парастернально по длинной и короткой осям;
• апикальная четырехкамерная проекция;
• субксифоидальная четырехкамерная проекция;
• субксифоидально по оси нижней полой вены (определение центрального венозного давления, объемного статуса);
• сканирование внутренней яремной вены (определение центрального венозного давления, объемного статуса);
• сканирование бедренной и подколенной вен (при подозрении на глубокие тромбозы).

При самых неблагоприятных условиях локации у взрослых удается получить как минимум одно качественное изображение в какой-либо проекции, у детей - 2-3 (парастернальный, верхушечный или субксифоидальный). Если данный вид трудно получить, можно переместить датчик краниально или каудально на одно межреберье или по направлению к грудине, или срединно-ключичной линии. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции, всегда есть гиперинсуффляция легких, акустическое окно резко сужено. При парастернальном подходе приходится ждать выдоха. Качественное изображение можно получить субксифоидально, так как расширенные легкие смещают сердце вниз. Ряд пациентов может получать кортикостероиды, что ухудшает субксифоидальное изображение, но сохраняет парастернальное. Субксифоидальный подход затрудняет метеоризм. В этом случае можно сместить датчик чуть правее, чтобы использовать печень как акустическое окно. Иногда постепенное мягкое давление датчиком в субксифоидальной области стимулирует перистальтику и улучшает качество изображения. Изображение по длинной оси левого желудочка можно считать качественным, если хорошо просматривается корень аорты. Если корень аорты не виден - изображение косое. Полученные при этом морфофункциональные показатели будут недостоверными. Парастернальная проекция по короткой оси должна быть получена на уровне папиллярных мышц. Это обеспечивает истинный поперечный срез левого желудочка, позволяет правильно оценить его функцию.

Показаниями к экстренной ЭхоКГ являются:

• расширение границ сердца и сосудистого пучка, выявленные перкуторно или рентгенологически;
• появление при аускультации нового шума или нового тембра уже существовавшего шума;
• необъяснимый шум в сердце;
• кардиалгии, нарушения ритма, потеря сознания;
• снижение вольтажа на ЭКГ;
• вероятность развития сердечной недостаточности;
• необъяснимая гипотензия;
• угроза тампонады сердца;
• вероятная эмболия легочной артерии;
• определение центрального венозного давления и объемного статуса;
• определение функции левого желудочка.

Неоспоримое преимущество ЭхоКГ - получение «живой анатомии сердца», т.е. быстрая оценка его функции и морфологических показателей. В случае, если исследование проводится неотложно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, операционной, дежурным персоналом достаточно получить показатель фракции выброса (норма - более 50%). Современные аппараты позволяют автоматически рассчитать и более тонкие показатели. Одновременно оцениваются синхронность сокращения стенок левого желудочка, наличие зон гипо- или акинезии (рис. 1).

Токсическое поражение миокарда (рис. 2) при химиотерапии может привести к формированию застойной сердечной недостаточности с гигантским левым желудочком [2].

Наслоение инфекции в условиях резкого угнетения иммунитета может привести к инфекционному эндокардиту [3]. Нарушения свертываемости реализуются тромбозами, в том числе камер сердца. Чаще тромбы формируются в правых отделах при наличии катетеров, но могут быть и в левых отделах, обычно при инфекционных эндокардитах (рис. 3).

Другой частой патологией являются выпотные перикардиты (рис. 4).

Перикардиальный выпот характеризуется анэхогенной полосой между эпи- и перикардом. Небольшой выпот не имеет прогностического значения. Рецидивирующий упорный выпот может быть паранеопластической реакцией, проявлением минимальной остаточной болезни и предварять рецидив опухоли. При любом выпоте следует повторить исследование для исключения вероятной тампонады, которая является опасной для жизни причиной правожелудочковой недостаточности, вызывающей сдавление правых отделов сердца. Эхографические признаки тампонады включают диастолический коллапс правых отделов сердца (предсердия или желудочка), усиление респираторных изменений митрального кровотока («сонографический парадоксальный пульс»). В неотложных случаях многие врачи выполняют ультразвуковое исследование без допплеровского потока и не оценивают ультразвуковой пульс для диагностики тампонады. В общем, тампонада не является малозаметным признаком и должна быть заподозрена при наличии умеренного или большого перикардиального выпота и широкого пульсового давления или гемодинамической нестабильности при клиническом обследовании. Объем жизнеугрожающего выпота равен или превышает объем левого желудочка. Выпот, существующий 3 сут и более, содержит большое количество фибрина, быстро формируются спайки. Удалить такой выпот при пункции крайне сложно.

Перикардиальный выпот небольшого объема следует отличать от эпикардиального жира, который является наиболее частой причиной ложноположительных результатов среди исследований, проводимых врачами при экстренных ситуациях [4]. Дифференциальная диагностика этих состояний затруднена, что является дополнительным показанием к дальнейшему обследованию пациентов с подозрением на небольшой выпот. Признаком эпикардиального жира является параллельная сепарация листков эпи- и перикарда, наличие серых эхосигналов, перемещающихся вместе с сердцем, анэхогенных полос толщиной менее 1 см и отсутствие влияния на функцию миокарда.

Литература

1. Dobson R., Ghosh A., Ky B. et al. BSE and BCOS Guideline for Transthoracic Echocardiographic Assessment of Adult Cancer Patients Receiving Anthracyclines and/or Trastuzumab // JACC CardioOncol. 2021; 3: 1-16.
2. Wang Ch.-Li, Chu P.-Hs. Echocardiography for Evaluation of Oncology Therapy-Related Cardiotoxicity // Acta Cardiol Sin. 2016; 32 (5): 560-564. DOI: 10.6515/ACS20151024A
3. Ntokas Th. Cardio-Oncology: The Role of Echocardiography in Cancer Patients. In: Firstenberg M., Lakshmanadoss U. (Eds) / Advanced Concepts in Endocarditis. IntechOpen, 2020. DOI: 10.5772/ intechopen.93085
4. https://emedicine.medscape.com (дата обращения 28.04.2023). Jang T. Cardiac Evaluation Using Bedside Ultrasonography. Updated: Nov 09, 2022. Доступно по ссылке: https://emedicine.medscape.com/article/104401-overview