Возможности ультразвукового исследования средостения при внутригрудном распространении опухоли щитовидной железы

Введение

При увеличении щитовидной железы различного генеза в 5-8% случаев часть ее располагается в грудной полости [1]. Среди опухолей средостения загрудинный зоб составляет до 19,5% [2]. Патологию средостения обычно выявляют при рутинном рентгенологическом исследовании. Дифференциальная диагностика внутригрудного компонента щитовидной железы с другими опухолями средостения, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты, парамедиастинальными плевритами и другими патологическими изменениями средостения, сложна. Для дифференциальной и уточняющей диагностики опухолей средостения в настоящее время в основном применяют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), используют также малоинвазивные хирургические методы диагностики (медиастиноскопия, торакроскопия). При подозрении на внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы информативно также радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Однако процент ошибок в диагностике опухолей средостения до сих пор достаточно велик [3].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время является ведущим методом первичной и уточняющей диагностики, а также динамического наблюдения при патологии щитовидной железы. Однако большинство авторов, описывая методику и возможности УЗИ при заболеваниях щитовидной железы, не рассматривают возможности применения метода для изучения внутригрудного распространения процесса. Распространено мнение о неэффективности метода в этой ситуации. Несмотря на детально разработанную К. Werneke и др. [4, 5] методику УЗИ средостения, публикации об ее использовании для диагностики внутригрудного компонента щитовидной железы единичны [6-8]. Публикаций, посвященных УЗИ пораженных внутригрудных лимфатических узлов при раке щитовидной железы, в доступной литературе мы не нашли.

Цель настоящего исследования - определить возможности УЗИ в изучении поражения средостения у больных с патологией щитовидной железы.

Материалы и методы

За период с 1991 по 2006 г. мы обследовали более 4000 больных с различной патологией щитовидной железы. Из 72 больных (возраст от 15 до 75 лет) было обнаружено поражение средостения: внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы диагностирован у 32 (44,4%) больных, рецидив зоба в грудной полости - у 2 (2,8%), метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов - у 34 (47,2%), сочетание опухоли щитовидной железы с лимфогранулематозом - у 3 (4,2%) и с саркоидозом - у 1 (1,4%) больной.

Всем больным в процессе комплексного обследования выполнено УЗИ щитовидной железы и областей регионарного лимфооттока (надключичных областей и на всем протяжении шеи) по стандартной методике, а также чрескожное УЗИ средостения по модифицированной нами методике, разработанной К. Werneke. УЗИ средостения с целью первичной дифференциальной и уточняющей диагностики проводили после клинического обследования независимо от данных рентгенологического исследования, РКТ, МРТ и других инструментальных методов.

Исследование щитовидной железы, областей регионарного лимфооттока и средостения выполняли при положении больного на спине с запрокинутой назад головой. При необходимости под плечи больного подкладывали небольшой валик. Это позволяло больным даже с короткой шеей запрокинуть голову достаточно далеко, чтобы выполнить полноценное исследование. После окончания осмотра щитовидной железы и областей регионарного лимфооттока по стандартной методике высокочастотным линейным датчиком (7-10 МГц) переходили к осмотру средостения. Для УЗИ средостения использовали конвексные датчики с частотой 3-5 МГц и с малым радиусом. Осмотр средостения проводили из яремного доступа и надключичных доступов (рис. 1, 2). Качательными движениями датчика выполняли поперечные, сагиттальные и косые эхотомограммы (ультразвуковой луч направляли кзади и каудально). Анатомическими ориентирами служили крупные сосуды средостения (дуга аорты, плечеголовной ствол, правая и левая сонные артерии, правая и левая подключичные артерии, правая и левая плечеголовные вены, верхняя полая вена), а также трахея. УЗИ средостения из парастернальных областей производили на уровне первых четырех межреберий, выполняя эхотомографические срезы в горизонтальных, сагиттальных и косых плоскостях.

При необходимости выполняли прицельную диагностическую пункцию внутригрудного образования под контролем УЗИ. Процедуру проводили из шейного или надключичного доступа соответствующей стороны.

Результаты

При наличии внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы удалось полностью визуализировать его у всех больных. Также у всех больных можно было уточнить локализацию внутригрудного образования (переднее средостение, заднее средостение (рис. 3), переднее и заднее средостение), подтвердить связь с щитовидной железой, уточнить взаимоотношение с крупными сосудами средостения и трахеей. Размеры внутригрудного компонента опухоли не препятствовали его детальному осмотру и определению анатомических взаимоотношений. Наибольший размер внутригрудного компонента равнялся 14 см. Эхоструктура внутригрудного компонента была непостоянной и не зависела от гистологического типа (рак, аденома) опухоли.

При наличии внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы УЗИ позволяло однозначно дифференцировать его от внутригрудных опухолей другой исходной локализации. Основным признаком, по которому можно отличить внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы от опухолей другой исходной локализации, прилежащих к железе или врастающих в нее, является то, что внутригрудной компонент опухоли связан с шейной частью железы, при этом последняя имеет непрерывный и выпуклый контур. Этот признак был выявлен у 31 (96,9%) больного. Для загрудинного компонента опухоли также характерна (у 27 (84,4%) больных) идентичность эхо-структуры шейного и медиастинального компонентов опухоли.

Если внутригрудная опухоль другой исходной локализации прилежит к нижнему полюсу щитовидной железы или прорастает в нее (рис. 4), то между наружным контуром опухоли и щитовидной железой в месте их соприкосновения образуется угол, чаще острый, реже прямой или тупой. При наличии врастания видна также прерывистость видимого контура неизмененной щитовидной железы.

Метастазы в средостении обычно обнаруживали в следующих ситуациях:

• в сочетании с распространенным поражением шейных лимфатических узлов;
• при наличии опухоли в нижнем отделе щитовидной железы;
• при динамическом наблюдении у боль ных, имевших ранее опухоль в нижнем отделе щитовидной железы, распространенное поражение шейных лимфатических узлов или поражение медиастинальных узлов.

Наиболее типичным (18 больных) было поражение претрахеальных лимфатических узлов выше левой плечеголовной вены до уровня верхней грудной апертуры, в правой паратрахеальной области (11 больных), левой паратрахеальной области (6 больных) и прекардиальной области (5 больных) (рис. 5). Чаще всего (у 30 пациентов) пораженные узлы (единичные или множественные) выявлялись в одной из указанных областей, по два наблюдения были с поражением двух и трех областей. Эхоструктура узлов была различной, нередко весьма гетерогенной, с участками петрификации и анэхогенными включениями правильной округлой или овальной формы (что вообще типично для метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы). Узлы в средостении и на шее имели идентичную эхоструктуру (рис. 5 г и д). Во всех случаях визуализация пораженных узлов в средостении, определение их природы и взаиморасположения с прилежащими структурами не вызывали затруднений.

Обсуждение

Распространенное мнение о малой эффективности УЗИ в диагностике поражения средостения у больных с патологией щитовидной железы не подтвердилось. Многолетний опыт УЗИ средостения при патологии щитовидной железы позволяет рекомендовать использование метода в следующих ситуациях:

• подозрение на внутригрудное распространение опухоли по данным клинического или рентгенологического исследования;
• расширение средостения неясного генеза или подозрение на расширение средостения по данным рентгенологического исследования;
• выявление загрудинного компонента опухоли при стандартном УЗИ щитовидной железы;
• распространенное метастатическое поражение шейных лимфатических узлов;
• злокачественная опухоль в нижнем отделе щитовидной железы;
• при динамическом наблюдении наличие в анамнезе операции по поводу опухоли в нижнем отделе щитовидной железы, опухоли щитовидной железы с наличием внутригрудного компонента, распространенного метастатического поражения шейных или медиастинальных лимфатических узлов.

У остальных больных с патологией щитовидной железы (если нет опухоли другой исходной локализации, например, рака легкого) выполнять УЗИ средостения нецелесообразно.

Ультразвуковой метод позволяет осмотреть средостение, визуализировать внутригрудной компонент щитовидной железы, определить его расположение (переднее средостение, заднее средостение, переднее и заднее средостение), дифференцировать внутригрудную часть щитовидной железы от внутригрудной опухоли другой исходной локализации. Удается визуализировать метастазы опухоли щитовидной железы в лимфатические узлы средостения благодаря знанию их типичной локализации.

Во всех случаях удается определить взаимоотношение внутригрудной опухоли с сосудами средостения и сердцем. Для описания взаимоотношения опухоли с сосудами мы использовали следующую классификацию ультразвуковой картины [9, 10].

1. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:
   • отсутствие связи;
   • прилежание;
   • сдавление или оттеснение.
2. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены:
   • подрастание или периорганный рост опухоли;
   • прорастание или опухолевый тромб.

Ни у одного больного в наших наблюдениях не выявлено вовлечения сосудов средостения. Обычно визуализировалось отсутствие связи, прилежание опухоли к сосуду (ам) или его (их) оттеснение, крайне редко - сдавление.

При планировании хирургического лечения по нашему мнению УЗИ дает важную информацию для выбора оперативного доступа:

• если в процессе УЗИ выявляется подвижность внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы при глотании и дыхании относительно позвоночника, сосудов средостения и трахеи независимо от его размеров, локализации и морфологического типа, возможна операция из шейного доступа;
• если метастазы в средостении расположены на уровне верхней грудной апертуры выше дуги аорты и плечеголовного ствола, в правой или левой паратрахеальных областях и при запрокидывании головы визуализируются выше ключиц, на уровне ключиц или не более чем на 1 см ниже, то возможна операция из шейного доступа.

Вывод

УЗИ средостения является простым в исполнении, высокоэффективным, относительно дешевым, не имеющим противопоказаний и осложнений методом. Он может быть использован на любом этапе диагностики и динамического наблюдения у больных с опухолью щитовидной железы и должен быть широко внедрен в клиническую практику.

Литература

1. Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии.-М.: Медицина, 1975.-256с.
2. Гудовский A.M., Чарнецкий Р.И., Пастрик Л.В. Хирургия новообразований средостения.-В кн.: Торакальная онкохирургия/Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга, А.С. Мамонтова, М.: 1994.-С.79-82.
3. Вагнер Е.Н., Брунс В.А., Кубариков А.Н. // Трудности и ошибки диагностики внутригрудых опухолей// Хирургия, 1993.-10.-С. 88-91.
4. Werneke К., Peters P.E., Galanski M. // Mediastinal tumors: evaluation with suprasternal sonography// Radiology.-1986.-V. 159.- P.405-409.
5. Werneke K., Potter R., Peters P.E., Koch P. // Parasternal mediastinal sonography: sensitivity in the detection of anteriomediastinal and subcarinal tumors// Am. J. Roentgenol.-1988.-V150, 5.-1021-1026.
6. Gang D-B., Yang P-C., Kuo S-H. // Diagnosis of intrathoracic goiter based on sonographic findings (letter)// Am.J.Roentgenol.-1992.-V.159, 3.-P. 671-672.
7. Казакевич В.И., Трофимова Е.Ю., Трахтенберг А. И. и др. Возможности ультразвуковой диагностики внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы при выборе оперативного доступа// Рос. онкол. журн. 1997.-2.-С.23-26
8. Kazakevich V.I. The possibilities of ultrasound examination in cases with intrathoracic goiter// Ultrasound in medicine and biology.-2003.-V.29.- 5S, S165
9. Казакевич В.И. Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого Дисс. ... канд. мед. наук. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1997.-С. 95
10. Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при злокачественных опухолях легких. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003.- С. 76