Ультразвуковая томография в комплексной дооперационной диагностике распространенности рака желудка

Введение

В настоящее время, несмотря на современные возможности диагностики, рак желудка сохраняет лидирующие позиции в структуре злокачественных новообразований во всем мире. На долю рака желудка приходится половина опухолей желудочно- кишечного тракта. Частота рака желудка у лиц 20-30 лет составляет 3%, возраст большинства больных превышает 50 лет, при этом заболеваемость удваивается с каждым следующим десятилетием. Рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируются 876,3 тыс. новых случаев (8,7% среди всех злокачественных новообразований, без учета немеланомных новообразований кожи) и 646,6 тыс. случаев смерти от этого заболевания (10,4% в структуре умерших от рака). Не вызывает сомнения тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. Усовершенствование методов диагностики, в частности их сочетание, по-прежнему является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель исследования - показать возможности трансабдоминальной ультразвуковой томографии в оценке распространенности опухолевого процесса при раке желудка. В исследование были включены 68 пациентов с новообразованиями желудка, находившихся на лечении в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН с 2004 по 2006 г. Возраст пациентов варьировал от 30 до 83 лет. У всех больных в процессе обследования диагноз был подтвержден морфологически. У 60 человек был выявлен рак желудка (у 42 - аденокарцинома, у 18 - перстневидноклеточный рак), у 5 - лимфома желудка, у 2 - гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (GIST) и у 1 - рак желчного пузыря с распространением на поперечноободочную кишку и антральный отдел желудка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на первых этапах обследования и имело следующие задачи: определить пораженный отдел желудка, оценить глубину инвазии стенки и протяженность поражения, выявить наличие метастазов. У всех пациентов проводился осмотр надключичных областей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, у женщин - органов малого таза. Исследование выполнялось натощак.

Для осмотра абдоминального сегмента пищевода применялось полипозиционное сканирование из эпигастральной области, правого подреберья и межреберных промежутков. При продольном, поперечном и косом положениях датчика под мечевидным отростком грудины, используя левую долю печени как акустическое окно, на глубоком вдохе хорошо визуализировались абдоминальный сегмент пищевода и область кардиоэзофагиального перехода. При этом оценивались толщина стенки, наличие анатомической дифференциации слоев стенки, протяженность поражения, наличие увеличенных паракардиальных лимфатических узлов.

Трансабдоминальное УЗИ проводилось стандартно. Для получения изображения желудка осуществляли множественные поперечные, косые и продольные сечения в эпигастральной и околопупочной областях, в левом подреберье в положении на спине, на левом боку, на правом боку, сидя. УЗИ проводилось с использованием технологии панорамного сканирования, высокочастотных датчиков и контрастирования желудка жидкостью. Полипозиционное УЗИ желудка выполнялось при трасабдоминальном сканировании датчиком на разных частотах (2-7 МГц) в два этапа: натощак и при контрастировании желудка жидкостью.

В норме незаполненный желудок на поперечном сечении определяется как овальная структура с гипоэхогенным ободком (соответствует стенке желудка) и эхогенным просветом (складки слизистой оболочки). При использовании современной высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры у 56% пациентов удавалось визуализировать пятислойную структуру стенки не заполненного жидкостью желудка. Особое внимание уделялось толщине и равномерности стенок желудка. Толщина его стенок в норме не превышала 5 мм.

При выявлении патологических изменений в стенке желудка исследование дополнялось сканированием на высоких частотах (7-9 МГц), которое позволяло более детально изучить стенку органа, однако его применение (даже при использовании режима тканевой гармоники) ограничено у пациентов с избыточной массой тела. Прицельное сканирование высокочастотным датчиком дало также возможность с большей вероятностью диагностировать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Методика панорамного сканирования позволила определить протяженность опухолевого поражения стенки желудка.

При этом оценивались: 1) наличие жидкого содержимого в полости желудка натощак и симптома "поражения полого органа"; 2) контуры желудка; 3) толщина и анатомическая дифференциация слоев стенки; 4) соотношение стенки желудка с прилежащими тканями и органами; 5) состояние регионарных лимфатических коллекторов.

Наличие жидкого содержимого в полости желудка натощак указывало на явления стеноза просвета выходного отдела желудка. При поражении стенки желудка на всю глубину и выходе опухолевого процесса на серозную оболочку отмечались бугристость контура органа и неравномерность ее утолщения. Характер утолщения стенки непостоянен (по нашим наблюдениям, оно составляет около 18 мм при инфильтративной форме роста), стенка может быть утолщена неравномерно. Анатомическая дифференциация слоев стенки нарушена, стенка представляет собой гипоэхогенную структуру. При распространенном раке желудка опухолевая инфильтрация может распространяться на прилежащие ткани, а также на поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Для рака желудка являются регионарными лимфатические узлы, расположенные перигастрально и в области печеночно-двенадцатиперстной связки, а также лимфатические узлы вдоль сосудов - левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. Вовлечение в процесс ретропанкреатических, мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов расценивается как наличие отдаленных метастазов. Метастатическое поражение сальника может проявляться в виде диффузной инфильтрации или очагового процесса.

Карциноматоз брюшины может иметь несколько типов ультразвуковых изображений: наиболее часто очаги карциноматоза визуализируются на фоне асцита в виде гиперэхогенных образований с ровными или неровными контурами, расположенных на париетальной и/или висцеральной брюшине. При другом типе поражения наблюдается прерывистость контура париетальной брюшины или ее локальное утолщение.

Контролем в оценке распространенности опухолевого процесса послужили результаты эндоскопических способов диагностики, включая эндоскопическое УЗИ, данные хирургического вмешательства и патоморфологических исследований.

При инфильтративной форме роста опухоли наличие жидкого содержимого определялось в 29 случаях (при сужении выходного отдела желудка менее 2,2 см), наружный контур желудка на уровне поражения был неровым, бугристым у 26 пациентов, причем в 24 случаях отмечен выход опухолевого процесса за пределы стенки. Утолщение стенки и нарушение дифференциации слоев на участке поражения имели место во всех наблюдениях. У 5 пациентов выявлено распространение опухоли на абдоминальный сегмент пищевода. Метастатическое поражение парагастральных лимфатических узлов обнаружено в 19 случаях. При экзофитной форме роста жидкое содержимое определялось в 6 наблюдениях. У 27 пациентов в просвете желудка или вне его определялось опухолевое образование, выходившее за пределы стенки.

Анализ показал, что наиболее доступными для трансабдоминального УЗИ являются тело желудка, антральный отдел и малая кривизна, наиболее трудными - дно и большая кривизна желудка.

УЗИ желудка нельзя рассматривать как основной и самостоятельный метод диагностики у данной категории пациентов. Оно является дополнительным методом в комплексе мероприятий, связанных с предоперационной диагностикой рака желудка. Ультразвуковая томография уже на первом этапе обследования больного позволяет оперативно оценить глубину опухолевой инвазии стенки желудка, протяженность опухолевой инфильтрации при инфильтративной форме рака желудка, выявить метастазы в парагастральные, паракардиальные лимфатические узлы, в большой сальник, что имеет большое значении при определении тактики лечения конкретного больного. Рентгенологическое исследование желудка позволяет установить локализацию опухоли в желудке и оценить протяженность поражения.

Интересной и малоизученной является проблема дифференциальной диагностики рака и лимфом желудка. Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака и лимфомы желудка при использовании трансабдоминального сканирования весьма сложна из-за отсутствия специфических ультразвуковых признаков опухолевой инфильтрации стенки желудка различного генеза. Основным отличием можно считать то, что при лимфоме стенка имеет неодинаковую толщину и неравномерно сниженную эхогенность стенки. У всех пациентов этой группы диагноз был подтвержден иммуногистохимически при повторных биопсиях.

Предоставленные эхограммы (рис. 1-8) наглядно демонстрируют возможности УЗИ в комплексной дооперационной диагностике рака желудка.

Выводы

Анализ показал целесообразность использования трансабдоминального исследования желудка, лимфатических коллекторов и других зон возможного метастазирования на первом этапе обследования пациентов с предполагаемой злокачественной опухолью желудка. Полученная информация позволяет более рационально планировать проведение комплекса диагностических процедур во время предоперационной подготовки пациента.