Трансректальное УЗИ в диагностике местно-распространенного рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) часто протекает бессимптомно, не представляя угрозы для жизни, но может протекать агрессивно и в отсутствие своевременной диагностики и лечения привести к смерти [1]. При выходе опухоли за пределы капсулы предстательной железы (ПЖ) ее латеральная граница оказывается изогнутой или имеется выбухание контура предстательной железы [1]. Наряду с этим при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) определяются утолщение капсулы по сравнению с контралатеральным участком предстательной железы, прерывистость капсулы наряду с ее утолщением - расслоение капсулы. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) у пациентов с инвазией рака предстательной железы в капсулу выявляются гиперваскулярный очаг с увеличением количества субкапсулярно расположенных сосудов, а также сосуды, пронизывающие капсулу предстательной железы (перфорирующие сосуды) [2].

Выбор метода лечения рака предстательной железы во многом зависит от стадии болезни [3], что делает уточнение распространенности ракового процесса важным для определения тактики лечения. Как известно, УЗИ в повседневной практике - метод скрининговой диагностики различных заболеваний. Однако определенная аппаратура при наличии в ней дополнительных функций и режимов позволяет более детально выполнять исследование органов и систем.

В настоящее время для установления местного распространения ракового процесса предстательной железы ориентируются на данные пальцевого ректального исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием, ТРУЗИ с использованием различных режимов сканирования. Так, в нашей клинике на ультразвуковом аппарате ACUSON 128/XP в режиме двухмерной визуализации можно пользоваться особенностью системы ACUSON-функцией выбора регионарного увеличения (Regional Expansion Selection - RES). Функция RES позволяет производить увеличение какой-либо части двухмерного изображения и наблюдать ее в реальном времени. При этом разрешающая способность не только сохраняется, но и в большинстве случаев повышается. При таком увеличении производится добавление линий ультразвуковых данных, что обеспечивает получение большего объема информации с целью повышения уверенности в постановке диагноза. Цветовое представление является оценкой средних скоростей в зоне опроса. Можно одновременно пользоваться режимами 2D RES и CD RES для увеличения как двухмерного изображения, так и цветовой допплеровской информации. Выбор области увеличения производится путем позиционирования контура RES на изображение. Данную функцию можно использовать при выполнении исследования как с трансабдоминальным, так и с трансректальным датчиком.

Приводим типичное клиническое наблюдение, в котором у пациента с высоким онкологическим риском при пальцевом ректальном исследовании изменения не выявлялись, а данные МРТ были неинформативны в связи с наличием постбиопсийных изменений, не позволявших судить о характере местного распространения ракового процесса, в то время как ТРУЗИ с использованием функции RES позволило уточнить распространенность рака предстательной железы.

Пациенту Г., 65 лет, в апреле 2007 г. в связи с подозрением на рак предстательной железы (ПСА общий 21 нг/мл) была выполнена полифокальная биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: в обеих долях выявлена умеренно дифференцированная мелкоацинарная аденокарцинома (по Глисону 3+4=7). При ректальном исследовании левая доля предстательной железы была более плотной консистенции. Таким образом, у пациента выявлен высокий онкологический риск [4], что определяет большую вероятность экстрапростатического распространения ракового процесса.

При МРТ с использованием ректальной катушки периферическая зона имела неоднородную интенсивность МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях с признаками множественных постбиопсийных кровоизлияний. В периферической зоне центральных отделов железы с переходом на верхушку на 4-8 ч условного циферблата определялся участок неравномерно сниженной интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Признаков экстрапростатического распространения не выявлено (рис. 1).

По данным ТРУЗИ, простата имела четкие ровные контуры, преимущественно однородной структуры (парауретрально определялись гиперэхогенные образования размером до 0,5 см, без акустической дорожки); размер предстательной железы 3,7х5,2х4,3 см, объем 44 см3. При ЦДК в периферической зоне левой доли обнаружен очаг гиперваскуляризации (рис. 2).

При исследовании данного участка в режиме RES с использованием ЦДК лоцировались перфорирующие и выходящие за контур предстательной железы сосуды (рис. 3). Отмечен однонаправленный кровоток, идущий от ткани периферической зоны левой доли предстательной железы в парапростатическую клетчатку.

16.05.07 г. пациенту выполнена радикальная позадилонная простатвезикулэктомия.

При визуальной оценке макропрепарата (рис. 4) в левой доле предстательной железы определяется участок ткани размером 1х0,8 см пестро-желтого цвета, плотно прилегающий к капсуле.

Данная область со стороны капсулы окрашена (индиа-инк), иссечена с подлежащей тканью предстательной железы, направлена на морфологическое исследование. Морфологическое заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома, прорастающая капсулу предстательной железы (рис. 5).

Таким образом, данные ТРУЗИ в режиме RES с использованием ЦДК позволили выявить участок предстательной железы, подозрительный на экстрапростатическое распространение опухолевого процесса.

В связи с этим у больных раком предстательной железы с высоким онкологическим риском мы рекомендуем выполнять ТРУЗИ с использованием функции RES, как в режиме серой шкалы, так и ЦДК, а также их сочетания. Это, несмотря на отсутствие убедительных данных об экстрапростатической инвазии опухоли по результатам эндоректальной МРТ, позволяет при ТРУЗИ выявлять участки местной распространенности рака предстательной железы.

Полученные данные являются дополнительной информацией, позволяющей врачу судить о характере онкологического процесса, что значительно улучшает диагностику рака предстательной железы и отражается на лечебной тактике и прогнозе заболевания.

Литература

1. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Танаго Э. и Маканинча Дж. М.: Практика. 2005. С. 396-397, 401.
2. Болоцков А.С., Ильясов Б.Б., Медведев В.Л. Прогностическая ценность комплексного ТРУЗИ в оценке степени инвазии рака предстательной железы в капсулу. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. N6. С. 99.
3. Клиническая онкоурология. Под ред. Матвеева Б.П. М. 2003. С. 482.
4. D'Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Predicting prostate specific antigen preop... J Urol. 2001. PubMed Result.