Трудности в диагностике новообразований почки (клиническое наблюдение)

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований человека (R. Amato и соавт., 2006) и являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Вероятность обнаружения данной патологии в последнее десятилетие возрастает, что связано как с повышением заболеваемости злокачественными образованиями, так и с ранней доклинической диагностикой. Увеличение частоты выявления онкологических больных с образованиями в почках возможно благодаря внедрению новых методов диагностики (ультразвуковое исследование - УЗИ, магнитно-резонансная томография - МРТ, компьютерная томография) и повышению их информативности (S. Ramsey, 2005), что дало возможность выбирать различную лечебную тактику.

Большинство опухолей почек выявляются при УЗИ, которое выполняется по поводу других заболеваний. Преимущества этого метода - неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость. Применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и МРТ наряду с ультразвуковой диагностикой позволяют диагностировать объемные образования более чем у 95% больных (Ю.Г. Аляев и соавт., 2004). Однако ни один из диагностических методов не является абсолютно точным, не обладает 100% чувствительностью и специфичностью и может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам. В литературе постоянно появляются сообщения разных авторов об ошибках в диагностике и лечении опухоли почки, несмотря на применение современных методов обследования пациента (U. Toprak, 2005; P. Hallscheidt, 2005; J. Hafron, 2005). Внедрение современных методов обследования делает целесообразным проведение анализа ошибок диагностики и тактики лечения объемных образований почки.

Приводим клиническое наблюдение, в котором ошибка в морфологической структуре опухоли почки могла привести к ошибке в тактике лечения и задержке по времени оказания необходимой медицинской помощи пациенту, что могло отразиться на дальнейшем течении заболевания и жизни больного.

Больной Ш. поступил в клинику 11.01.07 г. с диагнозом: опухоль правой почки сТ3аN0M0(?). Ангиомиолипома левой почки, киста левой почки. Клинические проявления заболевания отсутствовали. При амбулаторном ультразвуковом обследовании было выявлено образование в правой почке. Пациент был госпитализирован в урологическую клинику Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова для обследования и лечения.

При осмотре состояние больного удовлетворительное, температура 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Дыхание свободное, через нос, ЧД 18/мин, ЧСС 76/ мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Анализ крови: л. - 7,9 тыс., эр. - 5,0 млн, Hb - 146 г/л, СОЭ - 7 мм/ч, глюкоза - 5,0 ммоль/дл, креатинин - 1,2 мг/дл, мочевая кислота - 7,4 мг/дл, азот мочевины - 12 мг/дл. Анализ мочи: pH - 5,0, уд. вес - 1020, л. - 0-1 в поле зрения, эр. - единицы в поле зрения. Проба по Зимницкому: уд. вес 1010 - 1020, V - 1200 мл.

Данные УЗИ: правая почка с четкими неровными контурами, размером 12,5х6,5 см, подвижная при дыхании. Паренхима верхнего сегмента почки толщиной 1,6 см. В нижнем сегменте почки, преимущественно экстраренально определяется округлое образование повышенной эхоструктуры, до 3 см в диаметре. Подвижность почки 2 см.

Левая почка с четкими неровными контурами, размером 11,5х5,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. На границе верхнего и среднего сегментов определяется округлое образование повышенной эхогенности, 1,7 см в диаметре. Подвижность почки - до 2 см (рис. 1).

При МСКТ в нижнем сегменте правой почки экстраренально определяется округлое образование диаметром 3 см, неоднородной повышенной плотности, с четкими ровными контурами, не накапливающее контрастный препарат (плотность до контрастирования 63 ед.Н., после контрастирования 64 ед.Н) - осложненная киста (рис. 2). В верхнем сегменте левой почки киста 1,5 см, в среднем ангиомиолипома до 1,8 см в диаметре.

Данных о метастатическом поражении органов брюшной полости, легких и регионарных лимфатических узлов не выявлено.

В связи с тем что, по данным УЗИ, образование правой почки имело повышенную эхоплотность и типичное солидное строение, больному было решено выполнить оперативное вмешательство и окончательную тактику лечения определить интраоперационно.

Интраоперационно выявлено, что образование представлено плотным опухолевым узлом, располагающимся по переднемедиальному контуру почки. В связи с технической возможностью и наличием абсолютных показаний к проведению органосохраняющей операции больному была выполнена плоскостная резекция правой почки, отступя 1 см от края опухоли (рис. 3).

Макроскопически образование было представлено опухолевым узлом размером 3,2х2,7х3,3 см, бурого цвета, с ровной поверхностью. Прилежащие ткани не были изменены. На разрезе опухолевый узел имел бурый цвет (рис. 4, 5).

Морфологическое заключение: почечноклеточный, зернистоклеточный умеренно дифференцированный рак с обширным кровоизлиянием, рТ3аN0M0.

Необходимо отметить, что предоперационное обследование больного не позволило однозначно подтвердить или опровергнуть злокачественный характер жидкостного образования почки.

Демонстрируя приведенные клинические наблюдения, следует отметить, что даже высокочувствительные диагностические методы не являются эталоном при обследовании больных данной категории и лишь открытое оперативное вмешательство в подобных ситуациях является единственным методом, позволяющим поставить окончательный диагноз.