Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологий тазового дна в послеродовом периоде

Введение

Нарушения функции тазовых органов у женщин в современном мире имеют очень широкое распространение. M.D. Walters [1] приводит сведения, согласно которым недержанием мочи страдают от 10 до 58% женщин в развитых экономически странах. По другим данным [2, 3], в настоящее время 10-11% женского населения нуждаются в оперативной коррекции нарушений тазового дна. Одним из основных повреждающих факторов всеми исследователями считается родовой акт. Ассоциация между беременностью, родами и повреждением тазового дна хорошо известна [4, 5]. М. Roberts [6] и D. Smith [7] также называют повреждение тазового дна в процессе родов как основную причину последующих урогинекологических нарушений.

Разные авторы утверждают, что роды через естественные родовые пути могут, кроме прямого повреждения мышц и соединительной ткани, вызвать денервацию тазового дна. По данным J.I. Schaffer и соавт. [8], денервация приводила к нарушению сократительной способности мышц, ответа на электрическую стимуляцию, хлористый калий, карбахолин. Способность мускулатуры к адекватным сокращениям восстанавливалась к 21-му дню после родов. C.Y. Wai и соавт. [9, 10] считают, что повреждение парауретральной иннервации приводит не столько к нарушению функции поперечнополосатой мускулатуры и ощутимому дефекту сокращаемости, сколько к заторможенности нервной релаксации гладкой мускулатуры уретры и, следовательно, к формированию гиперактивного мочевого пузыря, ургентной инконтиненции.

J.P. Sartori и М. Sartori [11], а также Р.К. Sand [12], сравнивая влияние способа родоразрешения на состояние мочевыводящих путей, показали, что пациентки, перенесшие кесарево сечение, имели лучшие функциональные показатели состояния промежности и тазового дна, чем женщины после применения акушерских щипцов и самопроизвольных родов. D.L. Meyers и соавт. [5] считают, что недержание мочи у пациенток после наложения акушерских щипцов более вероятно по сравнению с женщинами, у которых имели место самопроизвольные роды или вакуум-экстракция плода. Мобильность шейки мочевого пузыря относительно симфиза, по данным P.J. Culligan [13], в группе самопроизвольных родов была наиболее высокой, а наименьшая - в группе пациенток после кесарева сечения. J.I. Schaffer и S.L. Bloom [8] обнаружили, что длительные потуги во втором периоде родов вызывают повреждения тазового дна и детрузора, выражающиеся в снижении емкости мочевого пузыря, проявлениях стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря. Е. Hadi и соавт. [4], S. Meyer и соавт. [5] считают, что самопроизвольные роды нарушают в основном функции анального сфинктера, тогда как функция уретрального сфинктера восстанавливается через 2 мес послеродового периода. P.J. Culligan и соавт. [13] приводят данные о большей травматизации родовых путей матери при макросомии плода.

Существенную помощь в оценке состояния тазового дна, определении степени тяжести анатомических нарушений может оказать ультразвуковое исследование. Неинвазивность исследования позволяет проводить контроль в любые сроки послеродового периода.

Цель исследования - сравнение состояния тазового дна и течения репаративных процессов после различных способов родоразрешения.

Материал и методы

Эхографически обследованы 100 женщин в разные сроки послеродового периода при различных способах родоразрешения через естественные родовые пути. Из них обследование 4 женщин проведено в раннем послеродовом периоде, 36 - в позднем послеродовом периоде (через 30 дней после самопроизвольных родов), 19 - после перенесенной эпизиотомии и эпизиоррафии, 11 - после естественных родов без рассечения промежности, 6 пациенток - после оперативных родов (вакуум-экстракции плода и положения акушерских щипцов). В отдаленном послеродовом периоде обследованы 60 пациенток: 25 женщин после самопроизвольных родов, 21 пациентка после вакуум-экстракции плода, 14 - после наложения акушерских щипцов. В раннем послеродовом периоде показаниями к проведению УЗИ служили подозрение на гематому промежности и дефекты гемостаза в зоне наложения швов. В позднем послеродовом периоде показаниями к проведению УЗИ были подозрение на формирование гематом в области промежности, необходимость оценки течения репаративного процесса, подозрение на инфекционно-воспалительные осложнения, жалобы на стойкий болевой симптом при отсутствии клинических проявлений осложнений. В отдаленном послеродовом периоде УЗИ выполнялось для оценки течения репаративного процесса, контроля лизиса гематом в области промежности.

Исследования проводились на ультразвуковых сканерах ACCUVIX фирмы MEDISON и VOLUSON-730 мультичастотным вагинальным датчиком.

Сканирование выполнялось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования, без специальной подготовки. Вагинальный или линейный высокочастотный датчик устанавливался без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища. Продольное сканирование менее информативно в силу малой акустической разницы между эхоотражениями мышц промежности.

Полученные эхограммы сравнивали с данными пособий (рис. 1) по анатомии человека [14, 15], а также с ранее разработанными ультразвуковыми критериями нормы [16]: для неизмененных структур тазового дна характерна высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, ширина мышечных пучков "ножек леваторов" (m. bulbocavernosus) не менее 15 мм, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра (рис. 2).

При наличии системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) m. bulbocavernosus выглядят в виде резко истонченной линейной гиперэхогенной структуры толщиной менее 5 мм. Подобные изменения тазового дна чаще всего сочетаются с пролапсом митрального клапана, висцероптозом, гипермобильностью суставов и служат одним из маркеров синдрома ДСТ (рис. 3).

Результаты

В раннем послеродовом периоде тазовое дно не имеет четких анатомических ориентиров, за исключением анальных сфинктеров. Сухожильный центр промежности и медиальные края леваторов отечны, в случаях эпизио- или перинеоррафии визуализируются лигатуры независимо от примененного шовного материала. Это позволяет проследить ход лигатур относительно кишечной стенки и анальных сфинктеров. В 2 наблюдениях были выявлены гематомы в области швов размером от 0,5 см (рис. 4), в 2 - гематомы стенки влагалища, потребовавшие хирургической коррекции.

В позднем послеродовом периоде эхографическая картина зависит от способа родоразрешения. Отечность медиальных краев леваторов исчезает к 3-5-м суткам послеродового периода, повышенная гидрофильность тканей в области швов в виде гипоэхогенности сохраняется при неосложненном течении до 3 нед послеоперационного периода. Гематомы небольшого размера (от 0,5 до 2 см) подвергаются организации и обратному развитию в течение 3 нед. Ни в одном случае при визуализации гематом до 2 см не было клинических проявлений нарушения репаративного процесса, признаков воспалительных осложнений, не отмечалось и несостоятельности швов. У пациенток после оперативных родов - вакуум-экстракции плода и наложения акушерских щипцов - эхографическая картина течения репаративного процесса не имеет достоверных отличий от таковой при самопроизвольных родах.

В отдаленном послеродовом периоде из 25 пациенток после самопроизвольных родов 10 (40%) женщин были родоразрешены без рассечения промежности, 15 (60%) - с рассечением. Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не удалось визуализировать в 6 (40%) случаях, рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна, также в 6 (40%) наблюдениях, у 3 (20%) женщин определялась рубцовая деформация леваторов.

Рубцовые изменения промежности выявляются в виде асимметрии сухожильного центра промежности, асимметрии и нарушения контуров мышечных пучков, наличия гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани. В 40% наблюдений наличие рубцов в области промежности не выявляется при клиническом осмотре, не приводит к нарушению анатомии и функции тазового дна, а определяется только при эхографии. В 20% исследований деформация и соединительнотканные включения приводят к асимметрии мышечных пучков, к деформации и истончению леваторов, сопровождаются диастазом леваторов в области сухожильного центра, следовательно, являются основной причиной несостоятельности тазового дна. Следует отметить, что давность рубцовых нарушений не уменьшает диагностических возможностей эхографии (рис. 5).

21 пациентка была обследована после вакуум-экстракции плода, из них 6 (28,6%) женщин были родоразрешены без рассечения промежности, 15 (71,4%) - с рассечением. Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не удалось визуализировать в 3 (20%) случаях, рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна в 8 (53,3%) наблюдениях, у 4 (26,6%) женщин определялась рубцовая деформация леваторов.

Большой интерес представляет исследование травматических повреждений тазового дна. В силу неинвазивности и нетравматичности проведение УЗИ возможно при любой степени повреждения структур промежности. Чем более выражены повреждения, тем сложнее для хирурга восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и функциональной полноценности тазового дна. Клинический осмотр не во всех случаях позволяет оценить степень сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждения, наличие рубцовых изменений (рис. 6).

Возможность обозначить степень нарушений и топографические взаимоотношения поврежденных структур позволяет дать четкие представления для дальнейшей хирургической коррекции. Отмечается прямая корреляция между степенью повреждений промежности и демонстративностью эхографической картины. Нами были обследованы 14 пациенток после наложения акушерских щипцов, из них 9 с разрывом промежности 3-й степени. В 7 случаях рубцовая деформация промежности в виде асимметрии леваторов, гиперэхогенных включений в проекции анальных сфинктеров не приводила к функциональным нарушениям тазовых органов. В 2 случаях выявлены минимальные рубцовые изменения в области леваторов и анальных сфинктеров без клинических и функциональных нарушений (рис. 7).

Особенностью глубоких травм промежности является повреждение наружного (во всех случаях), частично внутреннего анальных сфинктеров, слизистой оболочки прямой кишки (рис. 8).

Ультразвуковая картина в этих случаях индивидуальная, зависит от степени повреждения структур тазового дна и характеризуется отсутствием нормальных анатомических взаимоотношений, отсутствием сухожильного центра промежности, расхождением медиальных краев m. bulbocavernosus с нарушением геометричности контура (неровные, деформированные края, нечеткий контур), нарушением контура наружного и внутреннего анального сфинктера в верхней полуокружности, деформацией и нарушением целостности контура слизистой оболочки прямой кишки. Диагностическое значение эхографии в этом случае мы видим в возможности обозначения топографии травмированной промежности для последующей хирургической коррекции. Возможно определение размеров дефектов сфинктеров - наружного и внутреннего, положения волокон наружного сфинктера относительно introitus vaginae, наличия и величины дефектов слизистой оболочки кишки, наличия параректальных образований (гематом) травматического генеза (рис. 9).

Исследование в послеоперационном периоде не проводили ранее 5-7-х суток. При эхографии отмечались выраженная отечность тканей, отсутствие четких анатомических ориентиров, в том числе анальных сфинктеров, до 10-12-х суток после операции. В отдаленном послеоперационном периоде картина была различной и зависела от благоприятности клинического течения. При отсутствии осложнений эхограмма промежности соответствовала нормальным показателям с нечетко визуализируемыми рубцовыми изменениями, в том числе и сфинктеров. При осложненном течении в отдаленном периоде на промежности и сфинктерах отмечались грубые соединительнотканные включения, асимметрия мышечных пучков, уменьшение высоты сухожильного центра, деформация области интроитуса, диастаз леваторов, т.е. картина соответствовала несостоятельности тазового дна.

Таким образом, УЗИ расширяет возможности обследования пациенток с изменениями тазового дна различного генеза, дает возможность их документирования, позволяет объективизировать процесс обследования и лечения. Эхографическая картина тазового дна в разные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для женской промежности. Благоприятное течение репаративных процессов во многом обусловлено анатомичностью восстановления поврежденных структур тазового дна.

Литература

1. Walters M.D. Pelvic floor disorders in women: an overview // Rev Med Univ Navarra. 2004. V. 48. N 4. Р. 9-12, 15-17.
2. Barranger E., Fritel X., Pigne A. Abdominal sacrohysteropexy in young women with uterovaginal prolapse: long-term follow-up // Am J Obstet Gynecol. 2003. V. 189. N 5. Р. 1245-1250.
3. Moen M.D. Surgery for urogenital prolapseRev Med Univ Navarra. 2004. V. 48. N 4. Р. 50-55.
4. Hadi E., Groutz A., Gold R. Pregnancy, labor and delivery: the pelvic floor injury. 2004. V. 143. N 7. Р. 525-529, 548.
5. Meyer S., Hohlfeld P., Achtari C., De Grandi P. Pelvic floor education after vaginal delivery // Obstet Gynecol. 2001. V. 97. N 5. P. 673-677.
6. Roberts M. Clinical neuroanatomy of the abdomen and pelvis: implications for surgical treatment of prolapse // Clin Obstet Gynecol. 2005. V. 48. N 3. Р. 627-638.
7. Smith D.B. Female pelvic floor health: a developmental review // J Wound Ostomy Continence Nurs. 2004. V. 31. N 3. Р. 130-137.
8. Schaffer J.I., Bloom S.L. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function // Am J Obstet Gynecol. 2005. V. 192. N 5. Р. 1692-1696.
9. Wai C.Y., Liehr P., Boreham M.K. Effect of periurethral denervation on smooth muscles of the lower urinary tract // Am J Obstet Gynecol. 2004. V. 191. N 6. Р. 1950-1960.
10. Wai C.Y., Liehr P., Tibbals H.F. Effect of periurethral denervation on function of the female urethra // Am J Obstet Gynecol. 2003. V. 189. N 6. Р. 1637-1645.
11. Sartori J.P., Sartori M.G. Bladder neck mobility and functional evaluation of the pelvic floor in primiparae according to the type of delivery // Clin Exp Obstet Gynecol. 2004. V. 31. N 2. Р. 120-122.
12. Sand P.K. Should women be offered elective cesarean section in the hope of preserving pelvic floor function? // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005. V. 16. N 4. Р. 627-630.
13. Culligan P.J., Myers J.A., Goldberg R.P. Elective cesarean section to prevent anal incontinence and brachial plexus injuries associated with macrosomia a decision analysis // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005. V. 16. N 1. Р. 19-28.
14. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 2. М.: "Медицина", 1973. 468 с.
15. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в 2 томах. Т. 2. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005. 592 с.
16. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна // Российский Вестник Акуш. Гинекол. 2009. N 5. 112 c.