Пренатальная диагностика мезобластической нефромы у плода в III триместре беременности с использованием новых ультразвуковых технологий

Введение

Врожденные опухоли почек - очень редкое заболевание, имеющее неоднозначный прогноз для жизни. Частота этой патологии среди новорожденных очень низкая: по разным данным, этот показатель составляет от 1/10 000 до 1/ 125 000 [1, 2], поэтому случаи пренатальной диагностики крайне редки. Обзор данных отечественной литературы показал, что за 5 последних лет в российском журнале "Пренатальная диагностика" - основном издании, публикующем материалы по дородовой диагностике различных заболеваний плода, не было ни одной статьи, посвященной этой теме. Последнее и единственное сообщение датируется 2005 г. [3]. Каждый случай успешной дородовой диагностики опухолей почек является очень ценным для практических врачей, поскольку добавляет очередную крупицу в общую копилку знаний. Поэтому мы решили опубликовать собственное клиническое наблюдение пренатального выявления мезобластической нефромы у плода в III триместре беременности.

Материал и методы

Пациентка С., 31 года, была направлена в центр пренатальной диагностики врачом женской консультации в III триместре беременности для консультации и проведения эхокардиографии плода в связи с наличием у первого ребенка порока сердца. До III триместра в центр не обращалась.

Беременность четвертая, роды вторые. В анамнезе выкидыш в 6 недель, неразвивающаяся беременность при сроке 8 недель и срочные роды без осложнений. У ребенка имелась недостаточность аортального клапана I-II степени.

В женской консультации пациентке был проведен комплекс пренатального обследования на врожденные и наследственные заболевания у плода. По данным биохимического скрининга в I и II триместрах, риск рождения ребенка с хромосомной патологией расценен как низкий (1/2500, 1/850). Ультразвуковые исследования проведены в 9, 11 и 18 недель беременности в женской консультации и в 22 недели в перинатальном центре по месту жительства. Патологии у плода не было выявлено.

В центре пренатальной диагностики первое ультразвуковое исследование в 32 недели и последующий динамический контроль в 36 недель проведены на аппаратах SonoAce-Х8 (Медисон, Ю. Корея) c использованием конвексных датчиков AX C3-7 EP-A2 и SD C4-8 ET-A1, а также Voluson Е8 с использованием конвексных мультичастотных датчиков AB 2-7D, RAB 4-8D. Объемная информация о структурах плода сохранена и в последующем обработана с использованием программ 3D XI (Medison) и 4D.

Результаты и обсуждение

В центре пренатальной диагностики в срок III скрининга (32 недели) эхография была проведена по стандартной методике с заполнением утвержденного протокола скринингового ультразвукового исследования во II и III триместрах.

Результаты исследования: размеры плода пропорциональные, соответствуют менструальному сроку беременности. При эхокардиографии особенностей строения сердца у плода не выявлено. При оценке органов мочевыделительной системы обнаружено следующее: правая почка плода нормальных размеров и структуры. Левая почка увеличена до размеров 53х38х46 мм при 95-м процентиле нормативных для срока значений 43х24х23 мм [4] (рис. 1). В структуре почки, преимущественно в верхнем и среднем сегментах, определяется округлое образование без четких контуров, средней эхогенности, приблизительные размеры его 50х35х35 мм. При цветовом допплеровском картировании в образовании визуализируется обширная сосудистая сеть. При допплерометрии индексы сосудистой резистентности (рис. 2) в разных участках образования варьируют в широких пределах (от 0,49 до 0,77).

Плацента по структуре и степени зрелости соответствует сроку беременности. Многоводие (индекс амниотической жидкости 22 см при норме 10-20 см).

При допплерометрии показатели кровотока в маточно-плодово-плацентарной системе в пределах нормативных значений.

Заключение. Беременность 32 недели. Новообразование левой почки плода (мезобластическая нефрома?).

Рекомендовано следующее.

1. Динамический ультразвуковой контроль через 3-4 недели.
2. Пренатальная консультация хирурга.
3. Обследование новорожденного.

После получения данных ультразвукового исследования был уточнен анамнез. Выяснилось, что в семье пациентки у ближайших родственников имели место заболевания мочевыделительной системы, в частности злокачественные опухоли почек.

При динамическом ультразвуковом контроле в 36 недель дополнительных изменений у плода не было обнаружено. Размеры образования в почке незначительно увеличились.

В срок 38 недель произошли срочные роды. Родилась девочка, вес 3230 г, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В родильном доме почки ребенка не были обследованы. Девочка выписана домой на 4-е сутки.

На 2-й неделе жизни она консультирована хирургом и онкологом. Поставлен диагноз: нефробластома левой почки, рекомендовано оперативное лечение.

Через 2 мес после рождения произведена лапароскопическая нефрэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование: мезобластическая нефрома левой почки.

До настоящего времени ребенок находится под наблюдением онколога, развивается соответственно возрасту. Химиотерапия и другие виды специфического лечения не проводились.

Данное клиническое наблюдение, по нашему мнению, представляет определенный интерес для практикующих врачей, занимающихся ультразвуковой пренатальной диагностикой врожденных и наследственных заболеваний, поскольку это еще один случай выявления редко встречающейся патологии. При анализе данных литературы, в частности журнала "Ultrasound in Obstetrics and Gynecology" - официального журнала Международной Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG), нам удалось выяснить, что в настоящее время в мире опубликовано не более 25 случаев дородовой диагностики этого заболевания. В нашей стране - это вторая публикация.

В пренатальном периоде опухоли почек, как правило, представлены двумя нозологическими формами: мезобластической нефромой (синоним - мезенхимальная гамартома, ренальная гамартома плода) и нефробластомой (опухоль Вильмса).

Мезобластическая нефрома - это односторонняя округлая солидная опухоль без капсулы, однородной структуры, иногда содержащая кистозные включения, образующиеся за счет кровоизлияний или очагов некроза. Микроскопически опухоль представлена мезенхимальными клетками, к которым относятся гладкие мышечные волокна и незрелые фибробласты. Кроме того, она может содержать клеточные элементы почечных клубочков и трубочек. Эта опухоль не имеет капсулы и способна к инфильтрирующему росту. Опухоль хорошо васкуляризирована и имеет развитую сосудистую сеть [4].

Мезобластическая нефрома может быть как доброкачественным, так и злокачественным новообразованием. В литературе есть данные о связи степени злокачественности опухоли и срока ее обнаружения. Чем раньше у новорожденного диагностируется это заболевание, тем менее злокачественный характер оно имеет. Считается, что этот вид опухоли чаще встречается у мальчиков [5-7].

При ультразвуковом исследовании в пренатальном периоде опухоль определяется как округлое образование, как правило, больших размеров, без четких контуров. Разница в акустической плотности интактной почечной паренхимы и опухолевой ткани может создавать эффект границы, которая глазом будет восприниматься как капсула. В большинстве случаев при беременности, осложненной возникновением мезобластической нефромы, регистрируется многоводие. Сочетанные изменения в других органах и системах плода встречаются редко.

Нефробластома, или опухоль Вильмса - это еще более редкая опухоль, описанная у плодов и новорожденных. Как и мезобластическая нефрома, она чаще бывает спорадической, но описаны и наследственные случаи. Считается, что двусторонняя локализация этой опухоли более характерна для наследственной формы. У мальчиков и девочек нефробластома регистрируется с одинаковой частотой.

Опухоль Вильмса в отличие от мезобластической нефромы - как правило, злокачественное новообразование почки, возникающее из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы. Эта опухоль представляет собой солидное образование без капсулы с экзо- или эндофитным ростом. При поражении почки здоровая паренхима достаточно быстро замещается опухолевой тканью [8].

При ультразвуковом исследовании опухоль Вильмса также выглядит как округлое, хорошо отграниченное образование средней эхогенности. При цветовом допплеровском картировании выраженной сосудистой сети обычно обнаружить не удается. Экстраренальные сочетанные аномалии развития при нефробластоме встречаются редко [9, 10].

Дифференциальный диагноз при подозрении на опухоль почки у плода необходимо проводить с другими патологическими изменениями почек, например мультикистозом. Основное отличие мультикистоза от опухолей любого генеза - это обязательное наличие множественных анэхогенных включений разного диаметра и практически полное отсутствие сосудистой сети при цветовом допплеровском картировании. Изолированные кисты почек принципиально отличаются от опухолей четкой границей, анэхогенным содержимым и сохранением почечного сосудистого рисунка.

Образование, исходящее из надпочечника (опухоль, киста, кровоизлияние), может симулировать опухоль почки, однако в этом случае при более детальном исследовании всегда можно обнаружить почку типичного строения с характерным сосудистым рисунком при цветовом допплеровском картировании.

Другие аномалии развития, такие как экстралобарная легочная секвестрация, лимфангиомы и тератомы брюшной полости и забрюшинного пространства, кисты и тератомы яичников у плодов женского пола, на первый взгляд, могут быть сходны с новообразованиями почек, однако самый главный отличительный признак в этих случаях - наличие двух анатомически нормальных почек, расположенных в обычном месте.

Важно подчеркнуть, что все перечисленные аномалии развития можно диагностировать во II триместре беременности, тогда как опухоли почки, по данным литературы, в основном выявляются в III триместре. Случай наиболее ранней диагностики описан при сроке беременности 26 недель [2].

В представленном клиническом наблюдении диагноз опухоли почки был поставлен нами практически сразу и не вызывал сомнения, поскольку стандартный протокол ультразвукового скринингового исследования во II и III триместрах беременности требует описания почек и мочевого пузыря. Почки оцениваются в поперечном и продольном сечениях с использованием при необходимости цветового допплеровского картирования (рис. 3, а, б). В данном случае почки плода располагались в типичном месте, но обращали на себя внимание значительная разница в размерах и необычная структура одной из почек (см. рис. 1). В 2D режиме границы опухоли четко не визуализировались, но при использовании технологии VCI (объемное контрастное изображение) можно было более точно определить ее контуры (рис. 4).

Следует отметить, что обнаружение объемного образования почки впервые в 32 недели было расценено как случайная находка, поскольку все предыдущие ультразвуковые исследования, в том числе в сроки оптимальной визуализации структур плода (22 недели), были нормальными. Анализ опубликованных ранее случаев пренатальной диагностики мезобластических нефром и опухолей Вильмса показал, что в большинстве случаев они диагностируются в III триместре, что, вероятно, связано с активизацией их роста только во второй половине беременности. Мы полагаем, что при экспертном ультразвуковом исследовании, проведенном пациентке в 22 недели в условиях клинико-диагностического центра, диагностической ошибки не было допущено. Вероятно, почки плода не имели особенностей строения в связи с маленькими размерами опухоли.

Обнаружение аномалии у плода только в III триместре послужило одним из доводов в пользу диагноза "опухоль почки", поскольку все перечисленные выше пороки развития, с которыми следует дифференцировать новообразование почки, в основном хорошо видны уже во II триместре. В данном случае дифференциальный диагноз не составил труда, так как даже в стандартном В-режиме было видно, что образование исходит именно из почки. Более четко его взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами было оценено с применением режима Multi Slice (TUI в другой версии), или так называемой "компьютерной томографии", т.е. послойного виртуального "рассечения" тканей, входящих в исследуемый объем (рис. 5).

Главная сложность пренатальной диагностики в представленном случае для нас заключалась в определении вида опухоли. Несмотря на то, что конкретную нозологическую форму новообразования можно назвать только после получения результата гистологического исследования, нам показалось интересным сделать предположение по данным комплексного дородового обследования плода, несмотря на то что это был первый случай диагностики опухоли почки в нашей практике.

В пользу опухоли Вильмса свидетельствовали, во-первых, анамнез (случаи опухолей почек в семье пациентки), во-вторых, пол плода. Мезобластическая нефрома чаще встречается у мальчиков, тогда как опухоль Вильмса не зависит от пола. По данным эхографии был определен женский пол, т.е. диагноз нефробластомы был более вероятен.

По данным литературы, обе опухоли (мезобластическая нефрома и нефробластома) при ультразвуковом исследовании в пренатальном периоде выглядят практически одинаково и имеют сходные эхогенность и форму. Мы увидели резко увеличенную почку с достаточно четкими контурами, которая не имела типичной структуры. Несмотря на то, что использованные ультразвуковые аппараты имели высокую разрешающую способность и высокое качество стандартного В-режима, исследование в В-режиме не добавило информации в дифференциальный диагноз. Использование объемной реконструкции позволило убедиться в округлой форме образования, а использование специальной программы - рассчитать его объем, который составил 70 см³ (рис. 6, 7).

Большую помощь в дифференциальной диагностике, по нашему мнению, оказало цветовое допплеровское картирование. Некоторые авторы утверждают, что обе опухоли имеют одинаково хорошо выраженную сосудистую сеть, но в ряде публикаций было отмечено, что мезобластическая нефрома более васкуляризирована, чем опухоль Вильмса [4, 9]. Использование цветового допплеровского картирования и энергетического допплера позволило мгновенно получить изображение значительно более выраженного сосудистого рисунка в пораженной почке по сравнению с контрлатеральным органом, что склонило чашу весов в пользу диагноза "мезобластическая нефрома" (рис. 8, 9). Применение объемной реконструкции в сочетании с режимом цветового допплеровского картирования не расширило диагноз, но добавило наглядности рисункам (см. рис. 2, 6, 7).

Следует подчеркнуть, что клинический диагноз был поставлен с применением стандартного набора опций: 2D режима и цветового допплеровского картирования. Несмотря на популярность новых технологий, было бы некорректно утверждать, что именно они сыграли решающую роль в постановке пренатального диагноза. Новые ультразвуковые технологии в основном были использованы нами в режиме off-line, т.е. после того, как мы получили окончательную информацию о характере опухоли.

Выводы

Во-первых, любое ультразвуковое исследование независимо от срока беременности у каждой пациентки должно проходить тщательно, с соблюдением всех методических рекомендаций и протокола эхографии. Нормальные данные предыдущих ультразвуковых исследований, где бы и кем бы они ни проводились, не могут исключить весь спектр аномалий развития. Даже в III триместре беременности можно обнаружить пороки развития и другие патологические изменения у плода, которые поздно манифестируют и не диагностируются в ранние сроки.

Во-вторых, новые ультразвуковые технологии помогают детализировать данные исследования и сделать его результаты более наглядными, однако основной диагноз в пренатальном периоде по-прежнему основывается на исследовании в режиме 2D.

Литература

1. Yong J., Miller R. Incidence of malignant tumors in U.S. children // J. Pediatr. 1975. V. 86. P. 254.
2. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз, прогноз. М.: Реал Тайм, 2009. С. 295-297.
3. Слепцов А.Р., Охапкин М.Б., Брянцев М.Д. и др. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденной мезобластической нефромы // Пренат. Диагн. 2005. Т. 4. N 1. С. 75-77.
4. Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода: Пер. с англ. М.: Медицина, 1994. С. 293-300.
5. Heidelberger K., Ritchey M., Dauser R. et al. Congenital mesoblastic nephroma metastatic to the brain // Cancer. 1993. V. 72. N 2. P. 499-502.
6. Wilnow V. Das mesoblastische Nephromein bosartider Tumor mit niedrigem Malignitansgrad // Z. Urol. 1981. Bd. 74. # 10. S. 749-754. 7. Kramer S. Pediatric urology oncology // Urol. Clin. North Am. 1985. V. 12. P. 31.
7. Suresh I., Suresh S., Arumugam R. et al. Antenatal diagnosis of Wilms tumor // J. Ultrasound Med. 1997. V. 16. P. 69-72.
8. Schild R., Plath H., Hofstaetter C., Hansmann M. Diagnosis of a fetal mesoblastic nephroma by 3D-ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. N 6. P. 533-536.
9. Won H., Jung E., Lee P. et al. Prenatal detection of mesoblastic nephroma by sonographyand magneticresonance imaging // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 19. N 2. P. 197-199.