Пренатальная диагностика синдрома Меккеля-Грубера

Синдром Меккеля-Грубера (дизэнцефалия спланхнокистозная) - комплекс множественных летальных врожденных пороков развития с аутосомнорецессивным типом наследования. Картировано несколько локусов синдрома: тип 1 (ген MKS1 [249000 - регистрационный номер по каталогу моногенных заболеваний OMIM] на хромосоме 17q23), тип 2 (ген MKS2 [603194] на 11q13), тип 3 (ген MKS3 [607361] на 8q), тип 4 (ген MKS4 [611134] на 12q21.3) [1].

Опорными признаками синдрома ("ядром") являются: затылочная черепномозговая грыжа (80%), полидактилия (75%), обычно постаксиальная (чаще поражаются кисти), а также дисплазия почек (95%) [2]. В 15% случаев полидактилия сочетается с синдактилией. Могут наблюдаться камптодактилия, клинодактилия V, косолапость и поперечная ладонная складка.

Для диагностики синдрома, по мнению Г.И. Лазюка и соавт., достаточно наличия любых двух опорных признаков [3]. Кроме ключевых признаков синдрома, возможен широкий спектр сочетанных аномалий: микроцефалия (32%), гидроцефалия (25%), гипо- или аплазия мозолистого тела (13%), аринэнцефалия (17%), гипо- или аплазия мозжечка (28%), в единичных случаях анэнцефалия, гидроцефалия, голопрозэнцефалия, мальформация Dandy - Walker, септальные дефекты сердца, омфалоцеле, кистофиброз печени, расщелины лица и позвоночника. Встречаются также скошенный лоб, низко расположенные деформированные ушные раковины, микрогения, гипертелоризм, реже - гипотелоризм, капиллярные гемангиомы на лбу, зубы новорожденного, липоматозные образования на боковых поверхностях языка. В 25% случаев имеются пороки развития глаз: микрофтальмия (19,2%), реже - анофтальмия, колобомы, катаракта [2, 4].

Частота синдрома Меккеля-Грубера точно неизвестна. По данным B. Auber и соавт. [5], распространенность синдрома в Германии оценивается как 1:135000, в Израиле 1:50000, в Минске - 1:65000 родов [6]. В Финляндии и Татарстане это заболевание встречается необычно часто и достигает 1,1 на 10000 родов. Имеются данные, что оно составляет 5% всех дефектов нервной трубки [7].

В современной зарубежной периодике и в интернете опубликовано значительное количество сообщений об успешной пренатальной диагностике синдрома Меккеля-Грубера во II триместре беременности, публикации о более раннем распознавании этого синдрома единичны [4, 6, 8-15].

В связи с большой редкостью этого синдрома, единичными публикациями в отечественной литературе [6], посвященными его диагностике, представляем собственный опыт пренатальной диагностики 3 случаев синдрома Меккеля-Грубера, каждый из которых был интересен и уникален в плане постановки диагноза.

Наблюдение 1

Беременная А., 32 лет. Данная беременность 3-я, в анамнезе 1 неосложненные роды в срок и 1 артифициальный аборт. Наследственность не отягощена. Мужу 36 лет, здоров. Брак не родственный, супруги производственных вредностей не имеют. Пациентка при сроке гестации 13 недель 3 дня обратилась для проведения скрининговой эхографии в городской перинатальный центр (Ростов-на-Дону). Биохимический скрининг I триместра не проводился. Исследование выполнялось на ультразвуковом сканере с использованием режима поверхностной объемной реконструкции 3D/4D.

При эхографии в срок 13 недель 3 дня фетометрические параметры плода соответствовали гестационной норме, толщина воротникового пространства составила 1,5 мм; длина костей носа - по 2,5 мм. При трансвагинальном сканировании были обнаружены: затылочное энцефалоцеле размерами 7,4х3,5х3,7 мм (рис. 1), полидактилия кистей (рис. 2), увеличенные кистозно-измененные почки: правая - 28,5х21,3 мм; левая - 26,4х18,7 мм (рис. 3). Объем амниотической полости был нормальным для данного срока.

Наличие описанных признаков позволило сформулировать диагноз следующим образом: "Беременность 13,3 недель. Синдром Меккеля-Грубера".

Пациентке было рекомендовано кариотипирование плода, от которого в этот срок она отказалась. При сроке 16 недель пациентке был выполнен амниоцентез. Кариотип - 46,ХY. Учитывая неблагоприятный перинатальный прогноз при данном синдроме, по желанию пациентки беременность была прервана. Родился плод мужского пола, вес 240 г, длина 21 см. При патологоанатомическом исследовании пренатальный диагноз был подтвержден (рис. 4).

Наблюдение 2

Беременная Е., 26 лет. Данная беременность 4-я, в анамнезе 1 неосложненные роды в срок, 2 самопроизвольных аборта в ранние сроки, 1 беременность, прерванная во II триместре по поводу "патологии почек плода" (результатов патологоанатомического исследования нет). Наследственность супругов не отягощена. Мужу 28 лет, здоров. Брак неродственный, супруги производственных вредностей не имеют.

При эхографии в 14 недель по месту жительства было диагностировано затылочное менингомиелоцеле. В 14-15 недель экспертная эхография проводилась в отделении медицинской генетики МОНИИАГ (Москва) на сканере Accuvix-XQ компании Medison.

При эхографии в срок 14 недель 4 дня фетометрические параметры плода соответствовали гестационной норме. При трансабдоминальном сканировании были обнаружены: затылочное энцефалоцеле размером 10,9х8,8 мм (рис. 5), увеличенные почки повышенной эхогенности (рис. 6). Количество околоплодных вод было нормальным. Был выполнен амниоцентез. Кариотип - 46,ХX.

Наличие описанных признаков позволило сформулировать диагноз следующим образом: "Беременность 14,4 недель. МВПР плода. Затылочное энцефалоцеле, дисплазия почек. УЗ-маркеры синдрома Меккеля-Грубера".

Учитывая неблагоприятный перинатальный прогноз при данном синдроме, по желанию пациентки беременность была прервана. Родился плод женского пола, вес 200 г, длина 18 см. При патологоанатомическом исследовании плода пренатальный диагноз был подтвержден (рис. 7).

Наблюдение 3

Беременная С., 22 года. Данная беременность первая. Наследственность не отягощена. Мужу 29 лет, здоров. Брак не родственный, супруги производственных вредностей не имеют. При эхографии в I триместре патологии не было выявлено. При эхографии в 22 недели по месту жительства были обнаружены "патологически измененные почки плода", в связи с чем пациентка была направлена на экспертное исследование в отделение медицинской генетики МОНИИАГ (Москва), эхография проводилась на сканере Accuvix-XQ компании Medison.

При эхографии в 22 недели фетометрические параметры плода соответствовали гестационной норме. Отмечалось выраженное маловодие. При трансабдоминальном сканировании были обнаружены увеличенные в размерах почки плода (рис. 8), в режиме поверхностной объемной реконструкции диагностирована полидактилия обеих стоп (рис. 9).

Был выполнен амниоцентез. Кариотип - 46,ХX. Наличие описанных признаков позволило сформулировать диагноз следующим образом: "Беременность 22 недели. МВПР плода. Дисплазия почек, полидактилия обеих стоп. УЗ-маркеры синдрома Меккеля-Грубера".

Учитывая неблагоприятный перинатальный прогноз при данном синдроме, по желанию пациентки беременность была прервана. Родился плод женского пола, вес 560 г, длина 27 см. При патологоанатомическом исследовании пренатальный диагноз был подтвержден.

Обсуждение

Для синдрома Меккеля-Грубера характерно наличие основных, опорных признаков: затылочной черепно-мозговой грыжи, полидактилии, кистозной дисплазии почек. Мнение Г.И. Лазюка и соавт. [3] о достаточности для постановки ультразвукового диагноза любых двух опорных признаков, с одной стороны, упрощает проблему внутриутробной диагностики этого синдрома. С другой стороны, существует много спорных вопросов в пренатальной идентификации синдрома Меккеля-Грубера.

При обнаружении затылочного менингоцеле, патологически измененных почек и полидактилии необходимо исключить наличие у плода трисомии 13, анеуплоидии с весьма сходными с синдромом Меккеля-Грубера фенотипическими признаками [13].

При скрининговой эхографии в I триместре, во-первых, реальным, а во-вторых, абсолютно обязательным следует считать не только изучение сосудистых сплетений ("бабочки") головного мозга плода, но и оценку целостности костей черепа. В первых двух наблюдениях, описанных в этой статье, отправной точкой на пути к постановке диагноза было именно выявление энцефалоцеле. Последующая оценка анатомии плода, осмотр почек и кистей/стоп, позволили сформулировать окончательный синдромальный диагноз.

Как показывает опыт, к сожалению, большинство исследователей после обнаружения энцефалоцеле - состояния с исходно неблагоприятным прогнозом, на этом поиск сочетанных аномалий прекращают. Тот же самый подход, к сожалению, практикуется и при выявлении патологии почек плода, когда дискуссия о тактике ведения случая базируется лишь на обсуждении функциональных возможностей почек и не более.

Энцефалоцеле в 14-18% случаев отмечается при хромосомных аномалиях (преимущественно трисомии 13 и 18). Риск нехромосомных синдромов высокий, черепно-мозговые грыжи могут входить в состав многих синдромов: Меккеля-Грубера, амниотических тяжей, фронтоназальной дисплазии, Уокера - Варбурга [16]. Аналогичная ситуация складывается и при дисплазии почек [17]. Большинство из упомянутых синдромов имеют аутосомно-рецессивный тип наследования с риском повторения 25%.

Таким образом, при выявлении в I триместре любой патологии почек показана тщательная оценка кистей и стоп плода с последующим обязательным хромосомным и генным анализом. Аналогичная тактика должна соблюдаться и при наличии в анамнезе данных об энцефалоцеле и дисплазии почек для верификации синдрома Меккеля-Грубера даже в I триместре.

Литература

1. OMIM # 249000. Meckel syndrome, typ 1; MKS1. Copyright © 1966-2005. Johns Hopkins University.
2. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. 2-е изд., дополн. М.: Практика, 1996.
3. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития. М.: Медицина, 1983.
4. Werner H. Meckel syndrome. 2006-02-22-15 // www.theFetus.net
5. Auber B., Burfeind P., Herold S. et al. A disease causing deletion of 29 base pairs in intron 15 in the MKS1 gene is highly associated with the campomelic variant of the Meckel - Gruber syndrome // Clin. Genet. 2007. V. 72. N 5. Р. 454-459.
6. Лиштван Л.М., Соловьева И.В., Прибушеня О.В. и др. Ультразвуковая диагностика синдрома Меккеля в I триместре беременности // Пренат. Диагн. 2002. Т.1. N 3. С. 193-197.
7. Nyberg D.A., Halessy D., Mahony B.S. et al. Meckel - Gruber syndrome: importance of prenatal diagnosis // J Ultrasound Med. 1990. V. 9. P. 691-696.
8. Liu S.S., Cheong M.L., She B.Q., Tsai M.S. Firsttrimester ultrasound diagnosis of Meckel - Gruber syndrome // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. V. 85. N 6. Р. 757-759.
9. Braithwaite J.M., Economides D.L. First-trimester diagnosis of Meckel - Gruber syndrome by transabdominal sonography in a low-risk case // Prenat. Diagn. 1995. V. 15. N 12. Р. 1168-1170.
10. Mazneukova V., Kamenov E., Dimitrova L. Ultrasound diagnosis of Meckel-Gruber syndrome at 13 weeks of gestation in families at risk-a case report and literature review // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2002. V. 41. N 5. P. 42-45.
11. Tanriverdi H.A., Hendrik H.J., Ertan K., Schmidt W. Meckel - Gruber syndrome: a first trimester diagnosis of a recurrent case // Eur. J. Ultrasound. 2002. V. 15. N 1-2. Р. 69-72.
12. Sepulveda W., Sebire N.J., Souka A. et al. Diagnosis of the Meckel-Gruber syndrome at eleven to fourteen weeks' gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. V. 176. N 2. Р. 316-319.
13. Weinstein B.J., Benacerraf B.R. Meckel syndrome, first trimester diagnosis. 1994-09-15-12 // www.theFetus.net
14. Zurita J. Meckel syndrome, 11 weeks. 2001-06-14-12 // www.theFetus.net
15. Manohar S., Karthikeyan M. Meckel Gruber syndrome, two cases. 2009-06-19-08 // www.theFetus.net
16. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз. 2-е изд. перер. М.: Реал Тайм, 2009.
17. Cuillier F., Alessandri J.L., Lemaire P. et al. Renal tubular dysgenesis. 2007-06-25-12 // www.theFetus.net