Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области

Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.

По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой - с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование. Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки - осмотру.

Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных - в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.

УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков. Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.

Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.

Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.

Частные вопросы диагностики

В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.

Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.

Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.

При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит - воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис. 1-7).

При слюннокаменной болезни, наиболее часто встречающейся в поднижнечелюстных железах, ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты независимо от их расположения (в паренхиме железы, внутрижелезистых протоках, выводном протоке) и степени их минерализации, уточнить наличие сиаладенита - воспаления паренхимы железы, которое может быть самостоятельным или сопутствовать слюннокаменной болезни (рис. 8-11).

Применение эхографии при внеорганных воспалительных процессах на лице и шее позволяет различить гнойное (абсцесс, флегмона) и негнойное (ин фильтрат) поражение мягких тканей, а при выявлении гнойного поражения точно локализовать скопления гноя (рис. 12-14).

Визуализация наружной (вестибулярной) поверхности челюстных костей дает возможность установить периостит, являющийся одной из наиболее частых причин воспалительных изменений мягких тканей лица (рис. 15).

Исключительно развитая лимфатическая система лица и шеи вносит существенную специфику в спектр заболеваний данной области. Это касается как воспалительных, так и невоспалительных поражений лимфатических узлов. Эхо графическое исследование позволяет визуализировать измененные лимфатические узлы и по ряду опорных признаков (количество измененных узлов, их величина, форма и пропорции, характер контуров, наличие или отсутствие включений и их распределение в узле, степень понижения эхогенности) с высокой степенью достоверности реконструировать происходящие в лимфатическом узле процессы.

В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области воспалительные поражения лимфатических узлов занимают одно из первых мест. Эхографическое исследование позволяет достоверно отличить реактивную (воспалительную) гиперплазию лимфатических узлов от их истинного воспаления - лимфаденита (рис. 16-18).

Ключевым моментом в выборе метода лечения лимфаденита является определение характера (стадии развития) воспали тельного процесса: серозное или гнойное поражение лимфатического узла. Эхографическое исследование даже в В-режиме дает возможность с высокой степенью достоверности решить этот вопрос, а применение методик визуализации кровотока (цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования) позволяет выявить процесс гнойного расплавления на самом раннем его этапе (рис. 18-21).

Все это дает возможность рационально подойти к сочетанию методов консервативной терапии и хирургического лечения, выбрать адекватную тактику лечения, избежав применения неоправданных методов лечения. В повседневной практике нередко встречается метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, а также их вовлечение в патологический процесс при лимфопролиферативных заболеваниях. Эхографическое исследование позволяет с высокой степенью достоверности различить эти группы заболеваний, дифференцировать эти варианты поражения от воспалительных изменений лимфатических узлов.

При травме стеклом, деревянными и пластмассовыми предметами, а также после огнестрельных ранений и дорожно-транспортных происшествий в мягких тканях лица и шеи нередко остаются инородные тела, своевременное обнаружение которых позволяет максимально эффективно провести первичную хирургическую обработку раны и снижает риск присоединения воспаления.

После огнестрельных ранений в мягких тканях обычно остаются множественные и, как правило, металлические инородные тела, высокая рентгеноконтрастность которых позволяет при традиционном рент генологическом исследовании увидеть даже мельчайшие из них и определить их скелетотопию. В этих случаях эхография, конечно, уступает рентгенологическому исследованию в определении количества и размеров инородных тел, однако выполнение ультразвукового исследования, безусловно, необходимо для уточнения их органотопии по отношению к мягкотканным структурам - сосудистому пучку, мышцам и фасциям.

В тех же случаях, когда в мягких тканях находятся стекла, пластмассовые или деревянные инородные тела, эхография является по сути единственным методом, позволяющим изучить зону инфильтрата, получить изображение инородных тел, определить их количество, величину, рас положение и органотопию (рис. 22-26).

Существенную долю среди заболеваний челюстно-лицевой области составляют врожденные кисты шеи и полости рта. Эхографическое исследование дает возможность визуализировать их, уточнить структуру и органотопические характеристики, на основании чего строится дифференциальная диагностика.

Среди врожденных кист шеи и полости рта различают: тиреоглоссальные (срединные) и бранхиальные (боковые) кисты и свищи, ретенционные кисты подъязычной железы, а также дермоидные кисты.

Настоятельная необходимость про ведения отличительного распознавания групповой принадлежности врожденных кист и свищей диктуется обязательностью их радикального иссечения во избежание рецидива. И если для дермоидных кист и ретенционных кист подъязычной железы характерны четкое отграничение и отсутствие свищевых ходов, то тиреоглоссальные кисты обычно имеют связь с подъязычной костью и корнем языка, а бранхиальные кисты нередко связаны свищевым ходом с боковой стенкой глотки (рис. 27-30).

Клиницистам хорошо известны трудности отличительного распознавания нагноившихся кист и абсцедирующего лимфаденита. Специфика эхографической картины позволяет не только раз решить возникающие дифференциально-диагностические сложности, но и определить выраженность рубцовых изменений вокруг кисты.

Врожденные кисты шеи и полости рта нередко приходится дифференцировать с кистозной формой лимфангиомы, которая по сути является пороком развития лимфатических сосудов. Для кистозной лимфангиомы более свойственны много камерность полостей или множественность кистовидных образований, а также значительная распространенность. Все эти признаки отчетливо выявляются эхографически. В случаях однокамерности и ограниченной распространенности лимфангиомы дифференциальная диагностика в значительной степени затруднена (рис. 31).

В области лица и шеи нередко встречаются патологические образования из кровеносных сосудов - так называемые "гемангиомы", которые в большинстве случаев (до 95-97%) являются сосудистыми гиперплазиями и пороками раз вития сосудов (ангиодисплазиями). Истинные сосудистые опухоли встречаются лишь в 3-5% наблюдений.

При этом в патологический процесс может вовлекаться либо только сосудистая периферия - капилляры, либо только более крупные сосуды с формированием артериовенозных коммуникаций (соустий, свищей), возможно сочетание этих вариантов. Диспластические изменения могут локализоваться лишь в венозной части сосудистого русла, такой вариант поражения обозначается понятием "венозная дисплазия" (рис. 32).

Сосудистые образования могут иметь диффузное распространение в мягких тканях или быть четко отграниченными, а также иметь свои особенности гемодинамики (рис. 33).

Все эти факторы влекут за собой необходимость индивидуального подхода к выбору метода и тактики лечения. Эхографическое исследование, позволяя определить основные морфологические и гемодинамические параметры сосудистых образований лица и шеи, является эффективным методом их диагностики.

Весьма существенная роль принадлежит эхографии в распознавании опухолей слюнных желез. Возможность детальной оценки контуров новообразования и его внутреннего строения (эхоструктуры) позволяет с высокой достоверностью отличить доброкачественные опухоли слюнных желез от злокачественных опухолей (рис. 34-36).

Большое значение при уточнении характера и распространенности опухолевого процесса имеет также оценка состояния регионарных лимфатических узлов, в чем эхографическое исследование является признанным лидером (рис. 37).

Обилие лимфоидной ткани в околоушных железах обусловливает высокую частоту их поражения доброкачественными и злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями, которые также имеют свои характерные эхографические признаки (рис. 38-39).

Ни в коей мере не противопоставляя УЗИ челюстно-лицевой области традиционному клиническому обследованию пациента, есть все основания утверждать, что применение эхографии, безусловно, показано не только в диагностически неясных случаях, но даже при уже установленном диагнозе, когда метод позволяет выявить индивидуальные особенности течения заболевания, которые могут иметь существенное значение при планировании лечения пациента.

Неинвазивность и безвредность ультразвукового исследования дает возможность проводить его многократно для контроля за динамикой патологического процесса и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Высокая информативность эхографического исследования (достигающая в целом 95-98%) позволяет ограничить применение рентгенологических методик (традиционной рентгенографии, сиалографии, ангиографии), значительно реже использовать инвазивные диагностические вмешательства (биопсию мягких тканей) и более рационально подойти к применению таких дорогостоящих исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.