Случай ранней диагностики шеечной беременности с использованием 3D эхографии

Введение

Шеечная беременность является редким вариантом внематочной беременности и опасным для жизни состоянием вследствие возможного развития массивного кровотечения.

Внематочная беременность до настоящего времени продолжает оставаться серьезной проблемой гинекологии [1-3]. Многочисленные публикации свидетельствуют об увеличении числа внематочной беременности, частота которой в России в 1991-1996 гг. составляла 11,3-12 на 1000 беременностей, а в настоящее время увеличилась до 19,7 на 1000 беременностей [4].

Актуальность проблемы внематочной беременности в России и других странах определяется не только высокой частотой заболевания, но и его относительно высокой летальностью [5].

В настоящее время в литературе значительное внимание уделяется шеечной беременности, которая является одним из вариантов эктопического расположения плодного яйца [1], ее частота варьирует от 0,1 до 0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [4, 6].

В качестве иллюстрации возможности успешной ультразвуковой диагностики шеечной беременности с использованием 3D эхографии приводим одно из наших наблюдений.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 33 лет, обратилась с жалобами на задержку менструации на 10 дней и начавшиеся мажущие кровянистые выделения. Тест на беременность положительный. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Отмечает в течение последнего года скудные менструации по 2-3 дня. Беременность первая. При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, влажные. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный во всех областях.

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей.

Ультразвуковое исследование выполнено на сканере компании Medison SonoAce-X8 с использованием абдоминального C3-7EP и полостного EV4-9/10ED датчиков. Результаты и объемные данные дополнительно обработаны на персональном компьютере с использованием программы SonoView Pro™.

Результаты и обсуждение

При исследовании тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 58x46x54 мм. Объем 72 мл. На задней стенке визуализируется субсерозный миоматозный узел диаметром 12 мм.

Полость матки линейная, в области левого угла полости локально расширена до 3-4 мм, содержит анэхогенную жидкость. Эндометрий толщиной 12 мм, однородный, строение соответствует 2-й фазе цикла.

Шейка матки обычных размеров. Цервикальный канал локально расширен. В цервикальном канале лоцируется кистозная полость средним диаметром 8 мм. Внутри полости определяется кистозное включение диаметром 2 мм (рис. 1, 2).

Правый яичник не увеличен: 22x14x11 мм, объем 1,7 мл. Форма обычная. Фолликулярный аппарат имеет нормальное строение. Подвижность яичника ограничена.

Левый яичник не увеличен: 35x18x18 мм, объем 5,6 мл. Форма обычная. Фолликулярный аппарат имеет нормальное строение. Определяется желтое тело средним диаметром 18 мм. Толщина стенки 5,5 мм. ЦДК+СД: тип кровотока периферический среднеинтенсивный. ИР 0,46. V_max 14 см/с. Подвижность яичника ограничена.

Количество свободной жидкости в позадиматочном пространстве незначительное.

Область придатков была тщательно исследована с целью выявления возможной внематочной беременности. Далее было проведено трехмерное мультипланарное исследование матки и шейки. Забор объема производился методом "свободной руки". Кроме того, выполнено исследование в режиме поверхностной реконструкции.

Кистозное образование в шейке было идентифицировано как плодное яйцо с желточным мешком. Эмбрион не определяется (рис. 3-5). Симптом "скольжения" отрицательный.

Заключение

Беременность 5 нед, эктопическое расположение плодного яйца (шеечная беременность). Миома матки малых размеров.

Наличие анэхогенной жидкости в полости матки, по нашему мнению, является характерным признаком, сопутствующим малому сроку беременности. В эпоху трансабдоминальных исследований этот признак интерпретировался как "ложное" плодное яйцо (рис. 6).

Учитывая неблагоприятный прогноз при сохранении эктопического плодного яйца, было решено провести оперативное лечение. Беременной была предоставлена полная информация о возможных исходах при продолжении развития сформировавшейся патологии, осложнениях инвазивного вмешательства, о рисках для жизни и здоровья, вероятности экстирпации матки.

На следующий день под внутривенным наркозом было произведено инструментальное удаление плодного яйца из цервикального канала. Послеоперационный период протекал без особенностей, проведен короткий курс противовоспалительной терапии. Больная была выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключение

В представленном наблюдении у больной имелось крайне неблагоприятное в прогностическом отношении состояние, причиной которого, вероятно, являются недостаточность функции желтого тела (низкая V_max в стенке желтого тела), а также наличие миомы матки.

Шеечная беременность - очень редкий вариант внематочной беременности, тем не менее ее вполне можно обнаружить в ранние сроки при тщательном исследовании с использованием современных трехмерных технологий и провести своевременное лечение, сохранив здоровье пациентки [7-9].

Литература

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. М.: Мед. книга. НГМА 1997; 170.
2. Центральный федеральный округ: медико-демографическая характеристика и состояние репродуктивного здоровья женщин // Информационное руководство. М., 2001. 133 с.
3. Черницкая О.С., Палади Г.А. Современные аспекты диагностики и лечения внематочной беременности // Акушерство и гинекология. 1999. N5. С. 6-12.
4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. 2002. N2. С. 47-57.
5. Анализ смертности, летальности и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) // Методические рекомендации Комитета здравоохранения г. Москвы. О.В. Зайратьянц, Л.Г. Жук. М., 2002.
6. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акушерство и гинекология. 1973. N6. С. 57-59.
7. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: МЕДИКА. 2005. С. 208-217.
8. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 261.
9. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Хехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акушерство и гинекология. 2000. N2. С. 57-59.