Возможности двухмерной эхографии в диагностике поражения костной системы (клинические наблюдения)

Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2013 г. в Архангельской области составил 429,6 на 100 000 населения (по РФ - 367,3 на 100 000 населения), что на 41,6% выше уровня 2012 г. (по РФ на 17,9%). В 2013 г. наблюдалось снижение онкологической заболеваемости костей и суставных хрящей на 21,4%. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи.

До недавнего времени ультразвуковой метод считался малопригодным для диагностики поражения костной системы в связи с интенсивным поглощением костью энергии высокочастотных колебаний [3]. В практической деятельности часто приходится встречаться с серьезными дифференциально-диагностическими трудностями при диагностике костных новообразований. Вся обширная и многообразная группа опухолевых поражений костей в соответствии с их происхождением разделяется на первичные и вторичные. К первичным относятся те опухоли, которые возникают непосредственно в самой кости из различных тканевых элементов, входящих в ее состав как органа. Они неоднородны и отличаются друг от друга по тканевой принадлежности и гистологическому строению. К вторичным опухолям относятся новообразования различного происхождения и любого строения, которые возникают вне кости и поражают ее вторично [1, 2]. Клинические признаки костных опухолей на определенных этапах их развития различны. Они зависят от характера опухолевого процесса, локализации, местного распространения, темпа роста, морфологических и биологических особенностей опухолей. Больные обычно жалуются на появление припухлости и неопределенные боли. При поражении костей метастазами рака основным и ведущим клиническим симптомом также являются боли. Диагноз опухоли подтверждается клиническими, рентгенологическими данными, КТ-исследованием, если возможно, гистологическими данными. Метод двухмерной эхографии также достаточно информативен в диагностике поражений костной системы [3, 4]. Приводим наши наблюдения.

Исследования проводились на современной УЗ-системе в реальном масштабе времени с использованием конвексного датчика с рабочей частотой 3,5 МГц и линейных датчиков с частотой 7 и 12 МГц.

Клиническое наблюдение 1

Больной К., 1938 года рождения, поступил в терапевтическое отделение в феврале 2005 г. с жалобами на боли в левой ягодичной области, в левом бедре, из-за чего ходит с тросточкой, общую слабость, снижение массы тела за 3-4 мес. В анамнезе простудные заболевания, фиброматоз кожи. Считает себя больным с августа 2004 г., когда появились боли в поясничной области с иррадиацией в левое бедро. Лечился у невропатолога с диагнозом вертеброгенная люмбоишалгия, нерезкий болевой синдром. В декабре 2004 г. появилось опухолевидное образование в левой ягодичной области (больной связывает его появление с проведенными инъекциями). В январе 2005 г. из-за выраженного болевого синдрома стало сложно ходить, обратился к ревматологу, в анализах мочи выявлена протеинурия до 0,9 г/л, назначено ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

При УЗИ: почки эхоскопически без особенностей. В проекции левой ягодичной области, по стенке малого таза с распространением на нижние отделы левой поясничной области визуализируется солидное образование больших размеров (не менее 20 см), неоднородной структуры, умеренно сниженной эхогенности с деструкцией гребня и крыла подвздошной кости (рис. 1).

Для исключения объемного поражения крыла подвздошной кости рекомендованы рентгенография таза, КТ.

В связи с тяжестью состояния был направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре в области левой ягодицы с переходом на боковую поясничную область определяется плотное опухолевидное образование около 20 см, болезненное при пальпации.

Рентгенография костей таза. На обзорном снимке костей таза определяется обширная, почти полная деструкция крыла левой подвздошной кости с сохранением по периметру, преимущественно латерально, смещенного костного отломка, смещение кнаружи на 1,32 см, имеющего серповидную форму. Определяется деструкция левой боковой массы крестца с четкой полукругло-вогнутой наружной границей. Выражен остеопороз остатков крыла левой подвздошной кости и верхней S вертлужной впадины. В мягких тканях кнаружи от левой подвздошной кости определяется гомогенная интенсивная тень без признаков костных элементов, имеющая полусферическую форму, довольно четкую ровную границу и контуры с радиусом около 8 см (рис. 2). Заключение: миеломная болезнь. Оди ночная миелома (плазмоцитома) левой подвздошной кости с переходом на крестец, осложненная переломом в нижненаружной 1/3 крыла. Дифференциальный диагноз: остеобластома, остеопластический тип?

На серии компьютерных томограмм малого таза, нижнего этажа брюшной полости отмечается слева от уровня LIII, распространяясь каудально, до уровня тазобедренного сустава мягкотканное образование размерами 21,5 х 18,7 х 16 см, несколько неоднородное по своей структуре, практически полностью занимающее левые отделы нижнего этажа брюшной полости, переходящее в полость малого таза, деформирует брюшную стенку, поясничную область слева. Прослеживается деструкция крыла подвздошной кости, крестцовой кости слева.

По результатам полного обследования в ОКБ (КТ, рентгенологические обследования, трепанбиопсия, миелограмма, биохимические исследования) выставлен диагноз: множественная миелома, множественная очаговая форма, иммунохимический вариант YqG, Кара.

Клиническое наблюдение 2

Больная З. обратилась с жалобами на опухолевидные образования в области лба, позадиушной области слева. Обнаружила случайно 2 мес назад, отмечает их быстрый рост за этот период. Обратилась к онкологу, была направлена на УЗИ мягких тканей головы. В анамнезе нефрэктомия по поводу опухоли почки.

При УЗИ в области лба, под кожей, визуализируется объемное солидное образование размерами 3,0 х 2,7 х 2,8 см с нечеткими контурами, средней эхогенности, неоднородной структуры, с участками кистозной дегенерации до 0,3 см, с деструкцией лобной кости. Контур апоневроза черепа не дифференцируется (рис. 3, 5). В позадиушной области слева, в проекции сосцевидного отростка, на глубине 1,0 см визуализируется однотипное объемное солидное образование размерами 4,4 х 1,9 х 4,0 см. На рентгенограммах костей черепа выявлены участки деструкции костей черепа (рис. 4, 6).

Направлена в Областной онкологический диспансер, где произведена трепанбиопсия костей черепа с предлежащими тканями. Гистологический ответ: биоптат представлен костной и мягкими тканями. Первая содержит инородный фрагмент альвеолярного строения. Каждая псевдоальвеола выстлана крупными светлыми клетками. Имеются и необильные участки солидного строения. Строение этого фрагмента не оставляет сомнения в его метастатическом происхождении.

Клиническое наблюдение 3

Больной Ф., 1956 года рождения, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острый тромбированный геморрой. Жалобы при поступлении на боли в левой ягодичной области с иррадиацией в левую ногу, повышение температуры до 39 °C с ознобами в течение 3 нед. Лечился и обследовался у терапевта и хирурга поликлиники. При поступлении: походка щадящая, в левой ягодичной области, в верхних отделах определяется опухолевидное образование, спаянное с крылом подвздошной кости, размерами 5 х 5 см.

При УЗИ: в поясничной области слева, на глубине от 0,6 до 4 см, в проекции треугольника Пти, прилегая к крылу подвздошной кости, возможно распространяясь по стенке таза, визуализируется солидное объемное образование размерами 5,4 х 6,0 х 4,0 см, несколько сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гиперэхогенными включениям до 0,2 см и жидкостным компонентом до 0,6 см (участки распада и абсцедирования) (рис. 7, 8). Данное образование деформирует контур крыла подвздошной кости, контур в данном месте нечеткий, неровный. Эхоскопические признаки опухолевого поражения с распадом и деструкцией подвздошной кости.

На обзорной рентгенограмме костей таза, прицельном снимке левого крыла и косой рентгенограмме таза: в верхнемедиальном отделе крыла левой подвздошной кости определяется участок разрежения костной ткани размерами 5,0 х 4,5 см с нечеткими контурами. Гребень крыла подвздошной кости не разрушен. Более латерально в верхнем отделе левого крыла подвздошной кости определяется более мелкий участок разрежения костной ткани размерами 0,9 х 0,6 см. Заключение: остеомиелит (?) крыла подвздошной кости?

На компьютерной томограмме поясничного отдела позвоночника определяется деструкция верхне-задне-медиального отдела крыла левой подвздошной кости на площади до 5,0 х 4,5 см с мягкотканным компонентом, выраженным с обеих сторон крыла в критических зонах. Заключение: злокачественная опухоль крыла левой подвздошной кости с выраженным мягкотканным компонентом.

По результатам биопсии левой подвздошной кости установлен диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Заключение

На основании приведенных примеров установлена возможность при УЗИ визуализировать опухолевый очаг в кости, изучить его структуру и контуры, определить наличие и особенности мягкотканного компонента опухоли, определить наличие деструкции кости и в сочетании с рентгенологическим исследованием, КТ с обязательным морфологическим подтверждением диагноза прогнозировать течение болезни, разработать тактику лечения.

Литература

1. Мельников Р.А., Сухарев В.Ф. Комплексная диагностика опухолей костей. Л.: Медицина, 1974: 4-17.
2. Справочник по онкологии. 3-е изд., исправ.; Под ред. Петерсона Б.Е. М.: Медицина, 1974: 118-121.
3. Руцкий А.В., Руцкая Е.А. Возможности двухмерной эхографии в диагностике злокачественных опухолей трубчатых костей // Визуализация в клинике. 1994; 4: 57-59.
4. Кочергина Н.В., Зимина О.Г. Диагностика остеосарком костей // Медицинская визуализация. 2001; 1: 98-104.