Нормальная ультразвуковая анатомия кисти

В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти в связи с ее особым функциональным значением в производственной деятельности человека занимают наиболее важное место. Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, тонкостью физиологической функции кисти, сложностью анатомического строения, но и с проблемой выявления патологии мягкотканых структур кисти [1-3]. В настоящей статье мы хотим осветить аспекты нормальной ультразвуковой топографической анатомии кисти, без знания которой поставить правильный диагноз не представляется возможным.

Ультразвуковые исследования мягкотканых структур кисти, к которым относятся сухожилия, нервы, связочный аппарат, выполняются с помощью ультразвуковых сканеров, оснащенных мультичастотными линейными датчиками с частотой от 7 до 17 МГц, что обеспечивает оптимальную визуализацию исследуемых образований. Пациента усаживают напротив исследователя так, чтобы кисть располагалась на столе. Нужно последовательно проводить сканирование сначала тыльной поверхности кисти от проксимальных до дистальных ее отделов, затем ладонной поверхности в такой же последовательности. При патологии кисти необходимо целенаправленно изучать зону повреждения и сравнивать ее - с контралатеральной стороной. Оценка состояния сухожилий осуществляется при динамической эхографии в режиме реального времени, в процессе которой воспроизводятся скользящие движения сухожильных волокон.

При поперечном сканировании тыльной поверхности дистальной трети предплечья и кистевого сустава необходимо оценить состояние сухожилий разгибателей, триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (он выглядит как треугольная структура, имеющая смешанную эхогенность, с острием, направленным кнаружи), костей запястья, ладьевидно-полулунной связки и других мелких структур кисти.

На тыльной поверхности кисти расположены шесть фиброзных каналов сухожилий разгибателей пальцев кисти. При поперечном сканировании тыльной поверхности запястья (положение датчика показано на рис. 1) можно последовательно визуализировать все анатомические структуры этой области (рис. 2).

Первый канал расположен на наружной поверхности лучевой кости, в нем заключены сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца. Сухожилие мышцы, отводящей I палец, может быть прослежено от места его прикрепления к ногтевой фаланге, в то время как сухожилие короткого разгибателя I пальца определяется - по тыльной поверхности основания I проксимальной фаланги. Сухожилия этих двух мышц окружены общим сухожильным влагалищем.

Второй канал расположен латеральнее от дорсального бугорка лучевой кости, в нем заключены сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти.

В третьем канале визуализируется сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое располагается в непосредственной близости с бугорком Листера. Эта анатомическая особенность служит причиной спонтанного разрыва сухожилия при ряде системных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите.

Четвертый канал находится вдоль внутреннего края лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения, в нем располагаются четыре сухожилия общего разгибателя пальцев и одно сухожилие собственного разгибателя указательного пальца. Сухожилия имеют общее синовиальное влагалище, достигающее середины пястных костей. Перейдя на кисть, у основания проксимальной фаланги, от II до V пальца, каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, срастающимся с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на три ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя - к основанию средней.

Латеральнее, вдоль углубления лучелоктевого сочленения располагается пятый канал с сухожилием разгибателя V пальца. Выйдя из канала, сухожилие мизинца соединяется с сухожилием разгибателя пальцев, идущего к мизинцу, и вместе с ним прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Шестой фиброзный канал визуализируется по задневнутренней поверхности головки локтевой кости в ее желобке. В нем определяется сухожилие локтевого разгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем и фиксированное к пятой пястной кости.

Между первым и третьим фиброзным каналом образуется анатомическая "табакерка", дном которой являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной - основание первой пястной кости, основанием - наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва. В то время как визуализация лучевой артерии не представляет трудности для исследователя, поверхностная ветвь лучевого нерва настолько мала, что оценить ее структуру часто невозможно.

Следующими важными анатомическими образованиями на тыле кисти, с точки зрения потенциальной возможности развития патологии, являются ладьевидно-полулунный сустав и ладьевидно-полулунная связка. Исследование ладьевидно-полулунной связки начинают в дистальном отделе предплечья так, чтобы сонографическое изображение включало обе кости (лучевую и локтевую). Затем датчик медленно перемещают дистальнее лучелоктевого сустава до того момента, когда в проекцию попадают три кости запястья: трехгранная, полулунная и ладьевидная. При сохранении поперечного направления ультразвукового датчика исследование перемещают в лучевую сторону запястья (в сторону I пальца кисти), чтобы полностью визуализировать ладьевидную и полулунную кости. На ультразвуковых приборах с наличием датчиков высокого разрешения визуализируется ладьевидно-полулунная связка, лежащая в виде гиперэхогенной полоски между этими костями (рис. 3).

При продольном сканировании тыльной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 4, а) производят сонографическую оценку состояния сухожилий разгибателей пальцев кисти и пястно-фаланговых суставов (рис. 4, б).

Структуру сухожилий разгибателей необходимо определить и при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 5, а). На поперечной сонограмме отчетливо визуализируются округлое гиперэхогенное образование - сухожилие разгибателя пальца и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (рис. 5, б).

После исследования тыльной поверхности кисти переходим к ультрасонографии ладонной поверхности.

При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава (положение датчика показано на рис. 6) визуализируются сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки (рис. 7).

В дистальном отделе запястья имеются четыре группы сухожилий сгибателей, каждая из которых должна быть исследована отдельно.

Лучевой сгибатель запястья располагается наиболее латерально из всех сгибателей предплечья. Его сухожилие проходит под удерживателем сгибателей к основанию ладонной поверхности второй пястной кости. Длинная ладонная мышца лежит под кожей кнутри от лучевого сгибателя запястья. На ладонной поверхности кисти мышца переходит в широкий ладонный апоневроз, который особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника с основанием, обращенным к пальцам.

Самая большая группа включает сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которые находятся в пределах карпального канала.

Карпальный канал является одним из фиброзно-костных туннелей. Его медиальная костная граница сформирована крючковидной и трехгранной костями; латеральной костной границей является ладьевидная кость. Тонкая фиброзная связка (удерживатель сгибателей), которая обычно хорошо визуализируется - при ультразвуковом исследовании, образует крышу карпального канала. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище, остальные восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище. Сухожилия поверхностного сгибателя II-V пальцев спереди прикрыты лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей, проходят через карпальный канал и далее каждое сухожилие прикрепляется соответственно к основанию средних фаланг II-V пальцев. На уровне проксимальных фаланг сухожилие делится на две ножки, фиксирующиеся к боковым поверхностям средних фаланг пальцев. Сухожилия глубокого сгибателя II-V пальцев расположены в карпальном канале под сухожилиями поверхностных сгибателей. На ладонной поверхности пальцев каждое из сухожилий глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилий поверхностного сгибателя пальцев, прикрепляясь к основаниям дистальных фаланг II-V пальцев. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью анулярных связок. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев имеют общее сухожильное влагалище фаланг, не соединяясь с общим влагалищем. Исключение составляет синовиальное влагалище V пальца. При ультразвуковом исследовании в продольной проекции структура сухожилий имеет характерную исчерченность с параллельными гиперэхогенными линиями и трубчатую структуру.

При смещении датчика в дистальном направлении в поле сканирования попадает карпальная связка, непосредственно под которой располагается срединный нерв. Нерв легко дифференцировать от окружающих тканей: он имеет более упорядоченную, "пористую" структуру в отличие от структуры сухожилий. В области карпального канала необходимо исследовать структуру нерва как в продольной, так и в поперечной проекции (рис. 8, а, б). Данные полипозиционного сканирования помогают верно оценить структуру срединного нерва и выявить ультразвуковые признаки патологии.

Срединный нерв обычно делится на выходе из карпального канала и дает двигательную ветвь (рис. 9) и общие пальцевые нервы, которые далее заканчиваются собственно пальцевыми нервами. Пальцевые нервы сопровождаются пальцевыми артериями, что может служить маркером при ультразвуковом исследовании этих мелких структур. Диаметр пальцевых нервов настолько мал, что их идентификация возможна только при использовании датчиков с частотой не менее 15 МГц.

При поперечном сканировании ладонно-локтевой области кисти на уровне кистевого сустава лучшим ориентиром является локтевая артерия, находящаяся кнаружи от локтевого нерва. Максимально латеральное положение занимает сухожилие локтевого сгибателя кисти. Между сухожилиями сгибателей пальцев кисти и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются второй остеофиброзный туннель ладонной поверхности кисти - канал Гийона. Он образован поперечной связкой, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости. В туннеле проходят локтевые артерия и нерв, которые на выходе из канала делятся на глубокие и поверхностные ветви (рис. 10). Глубокая ветвь локтевого нерва вплотную прилегает к крючковидной кости, что может привести к< ее компрессии или повреждению при избыточной нагрузке на кисть (синдром руки молотобойца)./p>

При поперечном и продольном ультразвуковом сканировании ладонной поверхности кисти оценивают состояние пястно-фаланговых суставов, ладонных межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара, структуру сухожилий сгибателей пальцев кисти, кольцевидных связок, общих пальцевых нервов, ладонного апоневроза.

При поперечном сканировании ладонной поверхности кисти на уровне головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 11) сухожилия имеют овоидную форму. Над сухожилиями расположены гипоэхогенные кольцевидные связки. В межпястном промежутке лоцируются червеобразные мышцы, сосудисто-нервные пучки, а глубже - ладонные межкостные мышцы (рис. 12).

При продольном сканировании ладонной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 13) визуализируются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца, пястно-фаланговый сустав (рис. 14).

Стандартное положение датчика при исследовании тенара (возвышения большого пальца) представлено на рис. 15. Эту анатомическую область образуют следующие структуры: короткая отводящая мышца I пальца кисти; мышца, противопоставляющая I палец кисти; мышца, приводящая большой палец. Дифференцировать каждую из мышц при ультразвуковом исследовании достаточно сложно. На фоне мышечного массива отчетливо визуализируется и, с практической точки зрения, представляет наибольший интерес сухожилие длинного сгибателя I пальца (рис. 16). Как уже упоминалось выше, сухожилие проходит через карпальный канал, имея отдельное сухожильное влагалище, и прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.

Продольное исследование пальцев является наиболее оптимальным для оценки сухожилий сгибателей и разгибателей. Сухожилия сгибателей легче исследовать при ультразвуковом сканировании, чем более тонкие сухожилия разгибателей. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей хорошо визуализируются в дистальном отделе ладони, но, так как они находятся в одном синовиальном влагалище, их дифференцировка затруднена (рис. 17).

При поперечном сканировании ладонной поверхности на уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца проще отличить друг от друга - сухожилие глубокого сгибателя имеет структуру более низкой эхогенности (рис. 18). Изменяя положение ультразвукового датчика, необходимо добиться хорошей визуализации места прикрепления поверхностного сгибателя к средней фаланге пальца и места прикрепления глубокого сгибателя к дистальной фаланге. Следует помнить о том, что при исследовании сухожилий в продольной проекции датчик нужно стараться располагать строго перпендикулярно к продольной оси сухожилия, чтобы отчетливее визуализировать его структуру и избежать эффекта анизотропии. В зависимости от анатомического участка перпендикулярное положение датчика к исследуемому сухожилию может быть достигнуто качательными движениями датчика вперед и назад, вправо и влево. Составить правильное представление об отсутствии или наличии патологии помогает проведение динамического ультразвукового исследования. Исследователь совершает пассивные движения (сгибание и разгибание) пальцев, при этом на экране монитора отчетливо видны скользящие движения соответствующих сухожилий.

Продольное сканирование ладонной поверхности пальца кисти позволяет также оценить структуру костных образований: контуры основной, средней и дистальной фаланг пальцев, суставных поверхностей дистального и проксимального межфаланговых суставов, целостность боковых коллатеральных связок. Безусловно, ультразвуковое сканирование не может заменить традиционное рентгенологическое исследование в диагностике костной патологии, однако сонография может предоставить информацию о состоянии хряща, целостности кортикального слоя и связочного аппарата.

В заключение необходимо отметить, что в литературе можно найти немного публикаций, посвященных ультразвуковой анатомии кисти. В то же время знание нормальной топографической анатомии, эффективное применение сонографии играют важную роль в постановке правильного диагноза, что помогает клиницистам при определении тактики лечения. Мы надеемся, что материал, изложенный в нашей работе, поможет специалистам шире использовать ультразвуковой метод при исследовании структур кисти.

Литература

1. Голобородько С.А., Андрусон М.В., Горидова Л.Д. Клиническая диагностика двигательных нарушений при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез. 1985. N 10, С. 27-30.
2. Горбатенко С.А., Еськин Н.А. Ультразвуковая семиотика поражений опорно-двигательного аппарата // Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами. М.: 1991. С. 27-31.
3. Кованов В.В., Навроцкая В.В., Андреев И.Д. Топографическая анатомия верхней конечности // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В. М.: Медицина. 1985. С. 4-35.