Дуплексное допплеровское сканирование почек у детей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ренальных структур и ренального кровотока у детей позволяет выявить разнообразные уро-нефрологические заболевания на ранних этапах развития. Неинвазивность и безвредность метода дают возможность проводить мониторинг состояния почек. Совершенствование технических возможностей УЗИ, в частности, внедрение допплеровских технологий в широкую клиническую практику открывает принципиально новые возможности [1-3, 6, 8, 10, 12]. Параллельно возникают определенные проблемы, связанные с отсутствием достаточного опыта исследования, а также - с особенностями проведения допплеровских исследований у детей, особенно - раннего возраста. Кроме того, имеющиеся в литературе методические рекомендации по проведению дуплексного сканирования почек у детей не охватывают некоторые группы больных, в частности, детей с политравмой, пациентов, находящихся в коматозном состоянии, больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью, находящихся на искусственной вентиляции легких, в судорожной готовности, в вынужденном положении и т.п.

Значительный личный опыт в проведении допплеровских исследований у тяжелого контингента педиатрических, хирургических и реанимационных больных раннего возраста позволяет высказать собственную точку зрения относительно тактики, принципов проведения и интерпретации результатов дуплексного допплеровского сканирования интраренального сосудистого рисунка у детей.

Интраренальный сосудистый рисунок здорового ребенка

В норме у ребенка четко может быть прослежена магистральная почечная артерия, ее сегментарные ветви (в проекции почечного синуса), интерлобарные ветви (между пирамидами), дуговые артерии (огибают основания пирамид) и более мелкие сосуды кортикального слоя почки (интерлобулярные артерии и их ветви). При этом дуговые ветви лучше визуализируются при косом сканировании, вследствие совпадения плоскости трансдьюсера с плоскостью прохождения сосудов при сканировании со спины. Этот же физический принцип определяет ослабление интраренального сосудистого рисунка в проекции полюсов почки при сканировании со спины (рис. 1), что в ряде случаев может стать причиной диагностических ошибок. Для улучшения визуализации сосудистого рисунка в полюсах почки максимально эффективным приходится признать применение полипозиционного сканирования (в частности, латеральные доступы), которое позволяет оценить кровоток в этих областях.

Также мы рекомендуем использовать латеральные доступы сканирования при проведении дуплексного допплеровского сканирования у тяжелого контингента больных, когда изменение положения тела больного практически невозможно (политравма, искусственная вентиляция легких, тяжелая сердечная недостаточность, дренажи после операции и пр.). Визуализация сосудистой ножки при этом легче достигается при поперечном положении датчика, а оценка интраренального сосудистого рисунка, особенно в кортикальном слое, - при продольном.

Попытки одномоментно четко визуализировать артерии всех уровней вряд ли можно считать целесообразными, поскольку имеет место значительная разница скоростей в магистральной почечной артерии и сосудах кортикального слоя почки. При установке значения фильтра на достаточно низкие скоростные параметры (0,1-0,05 м/с) интраренальный сосудистый рисунок у здорового ребенка прослеживается достоверно вплоть до субкапсулярной зоны паренхимы почки включительно. При этом магистральная почечная артерия и сегментарные артерии видны нечетко из-за колебаний их стенок, уловимых при столь чувствительной настройке фильтра, и в проекции крупных интраренальных сосудов образуется единое не дифференцируемое цветовое пятно (рис. 2). Поэтому чувствительные параметры фильтра мы используем для оценки сосудистого рисунка почки в целом, т.е. его сохранения вплоть до субкапсулярного уровня, его интенсивности, наличия или отсутствия аваскулярных зон в кортикальном слое почки и пр., а также при проведении допплерографии мелких сосудов почки. Если же целью исследования является визуализация сосудистой ножки почки и основных ветвей магистральной почечной артерией (а также - проведение допплерографии на уровне этих сосудов), то целесообразно устанавливать значение фильтра на параметрах 0,2-0,4 м/с в зависимости от скоростных характеристик потока крови в магистральной почечной артерии у конкретного больного.

У детей с выраженной подкожно-жировой клетчаткой (в том числе - с синдромом Кушинга) визуализация интраренального сосудистого рисунка затруднена, при этом даже у 4-5-летних детей проследить кровоток в субкапсулярной зоне паренхимы почек практически невозможно. У подростков, размеры тела которых приближаются к размерам взрослого человека, оценка сосудистого рисунка почек не может быть выполнена по "детской" схеме. Интерлобарные, дуговые и некоторое количество интралобулярных сосудов - вот зачастую и все, что возможно визуализировать. Соответственно у подростков и детей с ожире нием выносить эхографическое заключение о состоянии ренального кровотока на основании визуализации интраренального сосудистого рисунка представляется некорректным [1, рис. 56, стр. 200].

У здорового ребенка сосудистый рисунок почки значительно интенсивнее, чем соседних паренхиматозных органов (печени и селезенки), что отражает интенсивность обменных процессов. Сравнение интенсивности сосудистого рисунка в почках и соседних органах может быть целесообразно при диффузном обеднении ренального кровотока (при острой печеночной недостаточности, состояниях после острой печеночной недостаточности, тяжелых пороках развития). При сравнении интенсивности сосудистого рисунка в почке и соседнем органе лучше использовать чувствительные параметры фильтра (0,1-0,05 м/с), чтобы визуализировать и оценить интраренальный сосудистый рисунок целиком. Использование более жестких параметров фильтра не позволяет обьективно оценить ни интенсивность ренального кровотока, ни даже визуализировать кровоток в периферических отделах паренхимы печени или селезенки (рис. 3).

Необходимо отметить, что интраренальный сосудистый рисунок у здорового ребенка просматривается на протяжении всего сердечного цикла, что связано с низким периферическим сопротивлением и сохранением постоянного ренопетального артериального кровотока. В диастолу сосудистый рисунок лишь несколько ослаблен из-за снижения скорости артериального кровотока. Соответственно покадровая оценка интраренального сосудистого рисунка уже позволяет приблизительно оценить резистивные характеристики артериального ренального кровотока (рис. 4).

Достаточно часто выявляются множественные стволы почечной артерии, когда дополнительные артерии идут к нижнему или верхнему фрагменту почки (см. рис. 5).

Однако необходимо признать, что возможности допплеровского исследования в оценке ангиоархитектоники почки ограничены, не всегда можно четко определить место отхождения артериальных стволов.

Аномалии интраренального сосудистого рисунка, выявляемые при дуплексном допплеровском сканировании

К патологическим изменениям сосудистого рисунка, выявляемым при дуплексном допплеровском сканировании, относятся 3 основных варианта обеднения ренального кровотока:

• локальное обеднение кровотока;
• диффузное обеднение кровотока;
• парциальное обеднение кровотока.

Локальное обеднение интраренального сосудистого рисунка. При проведении дуплексного допплеровского сканирования определяется зона обеднения интраренального сосудистого рисунка, связанная с локальным воспалительным, инфильтративным, склеротическим процессом или травматическим повреждением, что обусловливает выраженное локальное нарушение кровообращения (см. рис. 6). Наиболее часто очаги обеднения интраренального сосудистого рисунка в почке выявляются при острых воспалительных процессах (инфильтративная форма пиелонефрита). Так же локальное обеднение кровотока встречается при ушибах почки или после ятрогенной травмы (состояние после биопсии почки). Очаговое обеднение сосудистого рисунка возможно и при неопластических процессах, когда собственно опухоль является гиповаскуляризированной по отношению к паренхиме почки. При наличии деструктивного процесса в почке (у детей наиболее часто встречается деструктивная форма острого пиелонефрита), при разрыве органа сосудистый рисунок в зоне поражения почечной паренхимы не прослеживается (аваскулярная зона).

Для оценки очагового обеднения интраренального сосудистого рисунка целесообразно использовать режим энергетического допплера, максимально чувствительный к низкоскоростным потокам [4, 5, 7, 9, 11].

При подозрении на нарушение кровоснабжения в зоне полюса почки (например ушиб) необходимо помнить об особенности визуализации сосудов этой зоны. На рис. 7 показано, что продольное сканирование со спины выявляет значительную зону ишемии в нижнем фрагменте почки (девочка, 6 лет, с ушибом нижнего фрагмента правой почки). Исследование, выполненное из латерального доступа (продольное сканирование), выявляет невыраженное обеднение сосудистого рисунка в зоне ушиба. Таким образом, стандартно выполненное сканирование по традиционно рекомендуемым методикам привело бы к гипердиагностике поражения органа. Пренебрежение полипозиционным сканированием в таком случае приводит к гипердиагностике ишемических нарушений почки [1, рис. 82, стр. 210].

Диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка. Данное состояние, определяемое при дуплексном допплеровском сканировании, имеет место при различных диффузных поражениях почечной паренхимы (острой печеночной недостаточность, состояние после перенесенной острой печеночной недостаточности, рефлюкс-нефропатия, гипоплазия почки и пр.). Выявление диффузного обеднения интраренального сосудистого рисунка при двустороннем поражении почек требует от врача УЗИ значительного личного опыта работы с подобным контингентом больных, поскольку при данном патологическом состоянии невозможно сравнить пораженную почку со здоровой контралатеральной или пораженный фрагмент почки с интактным. Врач, проводящий исследование, должен помнить как выглядит сосудистый рисунок почки у здорового ребенка аналогичного возраста и телосложения на конкретных технических характеристиках допплеровского сканирования, выполняемого на конкретном аппарате.

На рис. 8 представлено дуплексное допплеровское сканирование почки ребенка с нефропатией после гемолитикоуремического синдрома в сравнении с дуплексным допплеровским сканированием почки здорового ребенка того же возраста и телосложения. Обращает на себя внимание значительно выраженное диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка пораженной почки.

Обеднение сосудистого рисунка может быть разной степени выраженности вплоть до ситуаций, когда достоверно определить интраренальный сосудистый рисунок не представляется возможным. Такой выраженной степени обеднение кровотока достигает при end-stage ренальных заболеваний различной этиологии (рис. 9). Во всех случаях использовались максимально чувствительные параметры допплеровского сканирования, чему соответствует интенсивный сосудистый рисунок в прилежащих фрагментах правой доли печени.

При острой печеночной недостаточности возможны ситуации, когда артериальный интраренальный сосудистый рисунок визуализируется только в систолическую фазу сердечного цикла. Этому соответствует значение резистивного индекса RI = 1,0. В диастолическую фазу сердечного цикла артериальный сосудистый рисунок не прослеживается, но возможно визуализировать венозный отток из почки (см. рис. 10).

Парциальное обеднение интраренального сосудистого рисунка. Подобным термином представляется целесообразным определить ситуацию, когда при дуплексном допплеровском сканировании выявляется резко выраженное обеднение сосудистого рисунка в кортикальном слое паренхимы почки при его сохранении в медуллярном слое паренхимы почки. Диффузный характер обеднения кортикального сосудистого рисунка не позволяет использовать термин "очаговое" для обозначения этого варианта обеднения интраренального сосудистого рисунка.

Этот вариант ишемического поражения почечной паренхимы может быть дифференцирован преимущественно у детей до 7-10-летнего возраста (иногда у подростков с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой), поскольку требуется разрешающая способность, позволяющая отчетливо визуализировать кортикальный кровоток. Парциальное обеднение интраренального сосудистого рисунка особенно четко определяется у детей с гемолитикоуремическим синдромом в фазу "глаукомы" почки, когда на фоне значительного увеличения органа в размерах и резко выраженного повышения эхогенности кортикального слоя паренхимы интраренальный сосудистый рисунок выявляется только в проекции медуллярного слоя паренхимы. В кортикальном слое сосудистый рисунок не прослеживается. Такой же характер сосудистого рисунка может иметь место при острой печеночной недостаточности другого генеза, в частности, на фоне гломерулонефрита, нефрита, при острой печеночной недостаточности на фоне гемолиза, болезни Мошковиц и пр. (рис. 11).

Более часто встречаются эхографические ситуации, когда при дуплексном допплеровском сканировании определяется диффузное обеднение ренального кровотока при преимущественном обеднении его кортикального компонента. Это часто имеет место при нефропатиях после гемолитикоуремического синдрома, при рефлюкс-нефропатии, при атрофическом хроническом пиелонефрите на фоне урологических заболеваний и пр.

В редких случаях у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом во время проведения дуплексного допплеровского сканирования почки удается зафиксировать интралоханочный рефлюкс мочи. Отчетливо дифференцируется заброс мочи в лоханку, турбулентное движение мочи в лоханке и эвакуация ее из лоханки. В течение некоторого времени движение жидкости в лоханке не определяется, соответственно прослеживается только интраренальный сосудистый рисунок, в динамике исследования удается зафиксировать повторные эпизоды рефлюкса мочи (рис. 12).

Таким образом, корректное использование методики дуплексного допплеровского сканирования в режимах цветового и энергетического допплера позволяет объективно оценить интраренальный сосудистый рисунок, его сохранность в различных отделах паренхимы, очаги ишемии почечной паренхимы. Возможность проследить сохранность интраренального сосудистого рисунка на протяжении всего сердечного цикла позволяет косвенно оценить величину периферического сопротивления. Исчезновение сосудистого рисунка в диастолическую фазу свидетельствует о резком повышении периферического сопротивления артериального ренального кровотока. Сравнение интенсивности интраренального сосудистого рисунка с сосудистым рисунком фрагментов соседних паренхиматозных органов позволяет косвенно судить о сохранности почечного кровотока, о его скоростных характеристиках. Представляется необходимым подчеркнуть важность полипозиционного сканирования, которое позволяет избежать вызванного физическими причинами эффекта ослабления сосудистого рисунка в полюсах почек. Это, в свою очередь, не допускает гипердиагностики ишемических нарушений почек. Важно отметить, что оценка результатов дуплексного допплеровского сканирования почек у детей требует определенного личного опыта врача ультразвуковой диагностики, поскольку даже у здоровых детей интраренальный сосудистый рисунок выглядит по-разному в связи с индивидуальными анатомическими особенностями.

Литература

1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина - М.: Видар.- 1998.
2. Шиховцова С.В., Ижутова Т.В., Меркулова Л.М. Возможности триплексного сканирования в оценке состояния почек при различной патологии // Материалы 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - Нижний Новгород, 15-16 окт., 1997.
3. Agostiniani R. Renal eco Doppler in pediatrics // Pediatr Med Chir.-1997.-V.19.-N.5.-P.355-359.
4. Bude RO, Rubin JM, Adler RS. Power versus conventional color Doppler sonography: comparison in the depiction of normal intrarenal vasculature.// Radiology.-1994.-V.192.- N.3.- P.777-780.
5. Chen P, Maklad N, Redwine M. Color and power Doppler imaging of the kidneys // World J Urol.1998.-V.16.-N.1.-P.41-45.
6. Deeg KH, Woerle K, Schonau E. Color-coded Doppler sonography of renal vessels in childhood. I. Method and normal values // Monatsschr Kinderheilkd.- 1990.- V. 138.- N.5.- P.256-267 .
7. Nilsson A, Loren I, Persson NH, Nilsson P. Color Doppler energy: detection of hypoperfused areas in renal transplants // J Ultrasound Med .-1998.-V.17.N.3.-P.153- 155.
8. Patriquin H. Doppler examination of the kidney in infants and children // Urol Radiol.- 1991.- V.12 .N.4.- P.220-227.
9. Pening M., Dubbins P.A. Doppler and color Doppler imaging in acute transplant failure // J. Clin. Ultrasound.-1992.- Vol. 20.- P. 507-512.
10. Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical applications of doppler ultrasound // Raven Press.New York.-1995.- P.150-198.
11. Winters WD. Power Doppler sonographic evaluation of acute pyelonephritis in children // J Ultrasound Med .-1996.-V.15.-N.2.-P.91-96.
12. Siegel V.J. Pediatric sonography.-Lippincott-Raven.Philadelphia.- New York.-1996.- P.357 - 436.