Случай тромбоза правого предсердия у грудного ребенка

Введение

Работа посвящена тромбозу правого предсердия у грудного ребенка. Данный случай интересен тем, что удалось спасти ребенка без оперативного вмешательства, тем более что операцию на сердце в этом случае было невозможно осуществить, так как вес ребенка был около 5 кг. Малыш остался жив благодаря применению тромболизирующего препарата - стрептокиназы, которая практически не используется в педиатрической практике.

Венозный тромбоз может осложнить любое тяжело протекающее заболевание у детей, при котором проводится активная дегидратирующая терапия и длительно стоит катетер в вене. Это осложнение относительно часто встречается у грудных детей с изнурительной диареей или больных сепсисом, а также у детей более старшего возраста с врожденными пороками сердца синего типа и полицитемией при развивающемся у них обезвоживании организма. Чаще всего тромбируется сагиттальный мозговой синус или вены почек, причем в последнем случае процесс распространяется на нижнюю полую вену и реже тромбируются отделы сердца.

Основными предрасполагающими факторами тромбообразования являются те состояния, когда изменяются количественные и качественные показатели тромбоцитов и реологические свойства крови:

• наследственные тромбофилии: дефицит антитромбина-3, гомоцистеинемия, серповидно-клеточная анемия, наследственная дисфибриногенемия, врожденная недостача протеина С, врожденная аномалия в молекуле плазминогена;
• приобретенные тромбофилии: при инфаркте миокарда (у взрослых), при остром нарушении мозгового кровообращения, при ДВС-синдроме (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Важную отрицательную роль играет длительное стояние катетеров в центральных и периферических сосудах, вызывающее травмирование интимы сосудов и развитие тромбофлебита.

Материалы и методы

В стационар поступил грудной ребенок в возрасте 4 мес, мать ребенка обратила внимание на редкий кашель, беспокойство, сниженный аппетит, субфебрильную температуру и приступ кратковременного цианоза накануне его поступления в стационар. Из анамнеза было известно, что в периоде новорожденности малыш перенес ишемически-геморрагическое поражение головного мозга, по поводу которого был пролечен в отделении реанимации нашей больницы.

На основании рентгенограммы и клинических методов обследования при поступлении педиатром был выставлен предварительный диагноз крупноочаговой левосторонней пневмонии. На фоне проводимой массивной антибактериальной и симптоматической терапии пневмонии состояние ребенка не улучшалось. На первый план начали выступать признаки быстрого нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, состояние малыша прогрессивно ухудшалось, он был переведен в реанимационное отделение, где ему была проведена эхокардиография на ультразвуковом сканере SA-4800 компании MEDISON, оснащенном датчиком 5 МГц. В ходе исследования измерялись размеры полостей сердца, показатели внутрисердечной гемодинамики и показатели сократимости сердечной мышцы.

Результаты и обсуждение

При эхокардиографии было обнаружено, что сердце расположено правильно, округлой формы, морфологические параметры сердца не выходили за пределы возрастных норм, кроме размеров правого предсердия (ширина правого предсердия из субкостального доступа была 20 мм, а ширина левого предсердия - 13 мм). В правом предсердии из субкостального доступа визуализировался подвижный эхосигнал, который был овальной формы, имел нежную структуру и прикреплялся тонкой ножкой к межпредсердной перегородке. Образование было очень подвижное, пролабировало, но не при каждом сердечном сокращении, в полость правого желудочка, размеры его составляли 14 x 8 мм (рис. 1).

Необходимо было отдифференцировать тромб от опухолевого процесса. В пользу тромба были многие факты: перенесенное ишемически-геморрагическое повреждение головного мозга в периоде новорожденности как высокий фактор риска, после которого могут изменяться реологические показатели крови; длительное стояние катетера в подключичной вене у ребенка в периоде новорожденности; к моменту проведения эхокардиографии у ребенка уже отмечались измененные реологические факторы крови (время свертывания, время кровотечения).

Изо дня в день состояние ребенка прогрессивно ухудшалось из-за нарастания сердечной недостаточности, увеличивался риск массивной тромбоэмболии легочной артерии, в результате которой его ждала бы неминуемая гибель. Поэтому для того, чтобы предотвратить эту катастрофу, решено было начать вводить внутривенно-капельно стрептокиназу, поскольку оперативное вмешательство осуществить не представлялось возможным из-за недостаточного для операции на открытом сердце веса ребенка, который едва достигал 5 кг, и его тяжелого состояния.

Данные эхокардиографии фиксировались на термо- и видеопленке до лечения ребенка стрептокиназой, а затем через 18 час после начала титрования данного препарата, когда уже через столь короткий промежуток времени огромного тромба в правом предсердии не было (рис. 2).

Контрольную эхокардиографию проводили перед выпиской из стационара (рис. 3).

Через год, в возрасте 1,5 лет, этот пациент был обследован клинически, в том числе с проведением эхокардиографии (рис. 4) и УЗИ других органов. Никаких органических патологий со стороны сердца и других органов выявлено не было.

В настоящее время ребенок жив и здоров, чувствует себя хорошо, т.е. главным результатом нашей работы явилось спасение жизни малыша, чему способствовало правильное установление диагноза тромбоза правого предсердия и использование стрептокиназы вместо сложной операции на сердце по поводу удаления тромба, которую в данном случае провести было невозможно.

Литература

1. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986.
2. Чазов Е.И., Смирнова В.Н. Стенка сосуда в атеро- и тромбогенезе. АМН СССР. - М: Медицина, 1983.
3. Могош Георге. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Бухарест: Научное и энциклопедическое издательство, 1979.
4. Педиатрия / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. Кн. 4.