Дуплексное допплеровское сканирование почек при гемолитико-уремическом синдроме у детей

Использование современных ультразвуковых технологий позволяет не только определить размеры и структуру органов, но и изучить особенности органной гемодинамики. Последнее обстоятельство имеет большое диагностическое и прогностическое значение для детей с острой почечной недостаточностью, когда использование традиционных урорентгенологических методов оценки состояния почек невозможно. Острая почечная недостаточность - одно из основных проявлений гемолитико-уремического синдрома - в значительной степени обусловливает тяжесть состояния больных и определяет прогноз заболевания.

Небольшие размеры ребенка, невыраженность подкожно-жировой клетчатки создают оптимальные условия для использования ультразвуковой техники с целью изучения ренальных структур и ренальной гемодинамики у данной группы больных. Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить динамический контроль за состоянием почек у детей любого возраста.

Цель исследования - определение особенностей ренальной гемодинамики у детей младшей возрастной группы (до 3 лет) при неосложненном течении гемолитико-уремического синдрома методом дуплексного допплеровского сканирования.

Материалы и методы

Выполнено 136 исследований почек у 28 детей с неосложенным течением гемолитико-уремического синдрома. Ультразвуковое исследование (УЗИ) включало в себя сканирование в В-режиме и допплеровское исследование ренального кровотока (дуплексное допплеровское сканирование в режиме цветового допплера и допплерография ренальных сосудов на всех визуализируемых уровнях). Исследование повторялось в динамике в зависимости от клинического состояния ребенка и эхографической картины. Результаты УЗИ сопоставлялись с клинико-лабораторными данными.

Результаты исследования

Для ангиотромботической фазы характерно резкое обеднение ренального кровотока. Обычно удается визуализировать только магистральные и сегментарные почечные сосуды, иногда - начальные отделы интерлобарных ветвей (рис. 1а). Для почки здорового ребенка того же возраста (рис. 1б) характерна возможность визуализации кровотока вплоть до субкапсулярного уровня, хорошо визуализируется кортикальный кровоток.

Принципиальное значение имеет оценка ренального кровотока в динамике сердечного цикла. В норме кровоток визуализируется на протяжении всего сердечного цикла, при этом обеднение его в диастолу соответствует снижению скорости кровотока при допплерографии (рис. 2а). Резистивный индекс RI составляет около 0,6. В ангиотромботической фазе гемолитико-уремического синдрома дуплексное допплеровское сканирование позволяет визуализировать кровоток только в систолическую фазу сердечного цикла. В диастолу кровоток в сосудах почки не определяется, что соответствует отсутствию антеградной диастолической составляющей ренального артериального кровотока (рис. 2б), соответственно, RI = 1,0. Реверсный диастолический артериальный кровоток в сосудах почки при дуплексном допплеровском сканировании определить не удается из-за его малой скорости, однако, при допплерографии реверсный кровоток четко прослеживается, RI может достигать 1,2.

В некоторых случаях при присоединении сердечной недостаточности (перегрузке правых отделов сердца) может определяться необычный характер движения крови в почечной вене, когда в систолу кровь в ней движется из почки, а в диастолу венозная кровь поступает в почку. Это четко прослеживается при дуплексном допплеровском сканировании и допплерографии (рис. 3).

По мере развития патологического процесса, при переходе заболевания в фазу "глаукомы" почки, кровоток в ней существенно изменяется. Сначала появляется большее количество визуализируемых интерлобарных сосудов (диастолический антеградный компонент артериального ренального кровотока обычно еще полностью не восстанавливается (рис. 4). Позднее происходит полное восстановление диастолической антеградной составляющей ренального артериального кровотока на уровне магистральных, сегментарных и интерлобарных артерий, однако дуплексное допплеровское сканирование показывает отсутствие кровотока в кортикальном слое почки (рис. 5). Клинически эта сонографическая картина соответствует сохраняющейся высокой азотемии, анурии. Через 2-5 дней после восстановления резистивных характеристик артериального кровотока дети обычно начинали мочиться самостоятельно, однако азотемия сохранялась (еще 3-10 дней), и дети продолжали нуждаться в проведении диализа.

Подобная эхографическая картина имела место в начале заболевания у 6 детей. Клинически у этих детей анурии не было, но высокий уровень азотемии потребовал проведения диализа у 3 из них. В дальнейшем, в эхографической стадии репарации почек происходит постепенное восстановление кровотока в кортикальном слое почек, при этом резистивный индекс может значительно повышаться. К моменту клинического выздоровления ребенка RI обычно остается повышенным.

Обсуждение

В литературе имеется ограниченное число публикаций об использовании эхографии для оценки состояния ренальных структур и ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме. Описаны отдельные случаи кортикального некроза при гемолитико-уремическом синдроме, различные морфологические его варианты при эхографии в В-режиме [4,6]. Наиболее популярной и цитируемой работой относительно использования допплеровских технологий в оценке ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме является статья Н. Patriquin [8,9]. Данное исследование было выполнено только на основании допплерографии ренальных сосудов (без дуплексного допплеровского сканирования ренального кровотока), что, видимо, связано с классом используемой техники. Автором высказано мнение о возможности прекращения диализа при восстановлении RI до 0,7. Другие исследователи не располагают скольнибудь значительным собственным опытом работы с данным контингентом больных [5,7] и в значительной степени ограничиваются пересказом указанной статьи [10,11].

Проведенное нами исследование не позволяет полностью согласиться с существующим мнением относительно диагностической и прогностической значимости нормализации показателя RI. Несоответствие между результатами допплерографии и дуплексного сканирования, а именно - нормальные резистивные показатели артериального кровотока при его отсутствии в кортикальном слое почечной паренхимы, в совокупности с описанными клиническими проявлениями заболевания в этот период заставляют думать о развитии в этой фазе заболевания выраженного артерио-венозного шунтирования крови на юкста-медуллярном уровне. Подобный патофизиологический механизм объясняет нормализацию показателей периферического сопротивления при отсутствии кортикального кровотока, а также сохраняющуюся азотемию в этот период заболевания.

Таким образом, представляется неприемлемым утверждение о возможности прекращения диализа больным гемолитико-уремическим синдромом только на основании нормализации резистивных характеристик артериального ренального кровотока. Изменения ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме являются результатом совокупности патофизиологических механизмов, оказывающих противоположное влияние на регистрируемые нами резистивные показатели артериального ренального кровотока. Так, если отек и инфильтрация стенок сосудов и периваскулярных тканей в совокупности с тромбообразованием обусловливают повышение резистивных показателей [1,3,10], то артериовенозное шунтирование крови [2] эти показатели снижает.

Изменения венозного кровотока в почках практически не исследованы. Единичные упоминания о возможности его изменения у детей с пороками сердца не содержат конкретного цифрового материала и не сопровождаются клинической оценкой этой эхографической находки. По нашим наблюдениям, подобные изменения венозного оттока встречаются у детей со среднетяжелым и тяжелым течением гемолитико-уремического синдрома (анурия не менее 1 недели) и, видимо, свидетельствуют о декомпенсации возможностей венозной системы почек поддерживать постоянное тканевое давление внутри почечной паренхимы на протяжении сердечного цикла. Нам представляется целесообразным продолжать исследования венозного оттока из почек.

Выводы

• Комплексная оценка ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме должна включать в себя дуплексное допплеровское исследование ренального кровотока и допплерографию визуализируемых сосудов с определением резистивных показателей кровотока.
• Нормализация резистивных характеристик артериального ренального кровотока на фоне отсутствия кортикального кровотока при дуплексном сканировании свидетельствует о развитии массивного артерио-венозного шунтирования крови на юкста-медуллярном уровне.
• Собственно нормализация RI не может служить критерием выбора тактики ведения больных гемолитико-уремическим синдромом.
• Дальнейшее изучение ренальной гемодинамики, включая ее венозный компонент, будет способствовать объективизации оценки состояния почек при гемолитико-уремическом синдроме и более точному прогнозированию течения и исхода заболевания.

Литература

1. Ивановская Т.Е., Гусман Б.С. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. - М.: - Медицина, 1981. - Т.1. - С.317-318.
2. Пытелъ А.Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. - М.: - Медгиз. - 1959.-274 с.
3. Ходасевич Л.С., Чуркин Н.Л. Морфология почек при гемолитико-уремическом синдроме//Архив патологии . - 1988. - N11.- С. 54-60.
4. Garel L., Habib R., Babin C, et al. Hemolytic-uremic syndrome: diagnostic, prognostic value of ultrasound//Ann.Radiol. - 1983. - V.26.- P. 169-174.
5. Gleeson F.V., Fitzpatrick M.M., Somers J., et al. Duplex Doppler ultrasound in the investigation of occult nephropathy following haemolytic uraemic syndrome//Brit.J.Radiol. - 1992.- V.65 .- P.137-139.
6. Kenney P.I., Brinsko R.E., Patel D.V., Spitzer R.E., Farrar F.M. Sonography of the kidneys in hemolytic uremic syndrome// Invest.Radiol. - 1986. - V.21. - P.547-550.
7. Lemmer A.K.,Bergmann R.,Walch G., Endert G. Doppler ultrasound in the investigation of nephropathy following haemolytic uraemic syndrom// Ultrasch. Med. - 1995. - V.16. - P.127-132.
8. Patriquin H.B., 0, Regan S., Robitaille P., et al. Hemolytic-uremic syndrome :intrarenal arterial Doppler patterns as a useful guide to therapy// Radiology. - 1989. - V.172. - P.625-628.
9. Patriquin H.B. Doppler examination of the kidney in infants and childrens //Urol. Radiol. - 1991. - V.12 . - P.220-227.
10. Resnick V.F, Rifkin V.D. Ultrasonography of the urinary tract/Williams & Wilkins.-Baltimore. - USA . - 1991 . - P. 228-229.
11. Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical applications of doppler ultrasound/ Raven Press. - New York . - 1995 . - P.159-163.