Ультразвуковая диагностика истмико-цервикальной недостаточности

Введение

Невынашивание беременности и преждевременные роды остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей [1]. В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних преждевременных родов говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей [2]. Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % [3].

Истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] "перешеек матки" + cervix [uteri] "шейка матки") - патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 %, и относительный риск этой патологии возрастает с увеличением количества индуцированных родов [4]. В структуре привычной потери беременности на долю ИЦН во II триместре беременности приходится 40 %, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае [5]. Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или вторичная, или посттравматическая ИЦН, возникает в результате предшествующих выскабливаний матки, сопровождавшихся механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), приводящих к разрывам шейки матки. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и, как следствие этого, патологических реакций шейки матки на нейроциркуляторные раздражители.

Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.

Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.

Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки [3, 5].

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.

По данным А.Д. Липман [6], следует учитывать следующие критерии: длина шейки матки, равная 30 мм, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке гестации менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 29 мм. У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед беременности нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки 37 мм у первобеременных и 45 мм - у повторнобеременных.

По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко [7], отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.

А.И. Стрижаков и соавт. [8] считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.

По данным С.Л. Воскресенского [9], изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) [10], длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).

По рекомендациям конгресса FIGO 2012 г., а затем и резолюции Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека 2015 г. показано использование вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности при длине шейки матки 25 мм и менее при трансвагинальной эхографии при сроке гестации 19-24 нед [2].

Согласно рекомендациям FIGO 2015 г. [1], длина цервикального канала при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии 35 мм и менее свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее - о высоком риске непосредственно преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более, особенно до 10 мм, также говорит о высоком риске преждевременных родов.

Нами было проведено собственное исследование с целью провести сравнительный анализ данных, полученных при бимануальном влагалищном исследовании и трансвагинальной эхографии шейки матки у беременных женщин с подозрением на ИЦН.

Материал и методы

В проспективном анализе участвовали 103 беременных, поступивших в стационар. Критериями отбора беременных для исследования были: одноплодная беременность, отсутствие регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод, отсутствие пролабирования плодного пузыря. Трансвагинальная эхография проводилась в течение 30 минут после вагинального обследования беременной на кресле акушером-гинекологом.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате SonoAce- 9900 (компании Samsung Medison) трансабдоминальным датчиком 3,5-6 МГц и трансвагинальным датчиком 4,5-7,5 МГц. Вначале, при трансабдоминальной эхографии, оценивались фетометрические показатели, отсутствие врожденных пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, отсутствие предлежания плаценты, признаков отслойки плаценты и пролабирования плодного пузыря. Затем проводилось измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком по следующей методике [10]:

• женщина опорожняет мочевой пузырь и укладывается на спину, при этом ноги должны быть согнуты в коленях;
• ультразвуковой датчик вводится во влагалище и располагается в переднем своде (нужно стараться избегать чрезмерного давления на шейку матки, которое может приводить к искусственному увеличению ее длины);
• на экране должно отображаться сагиттальное сечение шейки матки, и эхогенная слизистая эндоцервикса используется как ориентир настоящего месторасположения внутреннего зева, таким образом, удается избегать ошибочного измерения нижнего маточного сегмента;
• использовать калиперы для измерения линейного расстояния между треугольной областью, повышенной эхогенности наружного зева и V-образной выемкой в области внутреннего зева;
• каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.

Измерение длины шейки матки трансвагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. В случаях распределения, отличного от нормального, результаты исследования представляли в виде Ме (25,75 %), где Ме - медиана, а 25,75 % - верхняя и нижняя квартили. Во всех случаях критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний срок беременности составил 26 нед 2 дня (23 нед 1 день; 30 нед 2 дня). Средняя длина шейки матки при бимануальном исследовании была достоверно ниже (р < 0,01) и составила 20,0 мм (15,0 и 20,0 мм) в сравнении с данными трансвагинальной эхографии 35,0 мм (30,0 и 38,0 мм).

Диагноз ИЦН после бимануального исследования был поставлен в 13 случаях. Лишь в 3 случаях он был подтвержден при трансвагинальной эхографии шейки матки. Гипердиагностика ИЦН отмечалась в 10 случаях после влагалищного исследования. Однако в 14 случаях при трансвагинальной эхографии диагноз ИЦН был поставлен, несмотря на нормальную длину и консистенцию шейки матки при влагалищном исследовании.

У 28 беременных помимо трансвагинального эхографического измерения длины шейки матки была проведена трансабдоминальная цервикометрия. В 6 случаях измерить длину шейки матки и оценить состояние внутреннего зева при трансабдоминальном исследовании не удалось из-за низкого положения головы плода, отсутствия наполнения мочевого пузыря, особенностей подкожно-жировой клетчатки.

Заключение

Трансвагинальная эхография в диагностике ИЦН обладает 100%-ной чувствительностью и 80%-ной специфичностью [11]. При трансабдоминальной эхографии измеренная длина шейки матки может не соответствовать истинной в большинстве случаев, особенно при укороченной шейке матки. Более того, для успешной визуализации требуется наполненный мочевой пузырь женщины, который, сдавливая ее, увеличивает длину шейки матки в среднем на 5 мм.

При проведении плановых ультразвуковых исследований плода, согласно протоколу, в 18-22 нед беременности необходима трансвагинальная эхографическая оценка состояния шейки матки для формирования группы риска по развитию ИЦН и профилактике преждевременных родов.

У женщин группы риска по формированию ИЦН необходим динамический контроль за состоянием шейки матки с применением трансвагинальной цервикометрии, так как бимануальное влагалищное исследование обладает высоким субъективизмом, а повторные исследования могут привести к повышению возбудимости и сократительной активности матки.

Несмотря на то, что эффективность и достоверность оценки шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии уже давно является неоспоримой, критерии для постановки диагноза ИЦН постоянно корректируются.

Литература

1. Рекомендации Международной федерации акушеровгинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / Под ред. Радзинского В.Е. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 8 с.
2. Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 18-21 марта 2015 года) Информационный бюллетень. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 4 с.
3. Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания при истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2000. № 1. С. 24-35.
4. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. С. 331-335.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. С. 304.
6. Липман А.Д. Ультразвуковые критерии истмикоцервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1996. № 4. С. 5-7.
7. Маркин Л.Б., Корытко А.А. 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, Москва, 1991. С. 37.
8. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
9. Воскресенский С.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике невынашивания беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 3. С. 118-119.
10. fetalmedicine.com
11. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под редакцией Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. С. 133-137.