Ультразвук в акушерском стационаре

Современное акушерство невозможно представить без ультразвуковой диагностики. Только ультразвук позволил заглянуть внутрь матки в амниотическую полость. Но не стоит уповать лишь на него, в первую очередь, врачам-акушерам следует строить свой диагностический поиск на клинических данных: жалобах, данных анамнеза и осмотра и т.д. Специалист ультразвуковой диагностики лишь помощник в нелегком труде врача акушера-гинеколога [1].

Для качественного проведения обследования в стационаре следует иметь не менее семи специалистов ультразвуковой диагностики. Причем специалисты должны владеть довольно широким спектром умений, поскольку обследование в приемном отделении беременной женщины и ребенка в отделении реанимации абсолютно разные вещи.

К сожалению, без адекватного оборудования врач ультразвуковой диагностики не способен дать достоверной информации о состоянии плода. Ультразвуковые стационарные приборы распределяются по акушерским отделениям стационара: приемный покой (где в идеале должны стоять два аппарата и работать два специалиста), консультативно-диагностический блок, отделение патологии и послеродовое отделение. Портативные ультразвуковые приборы следует иметь в родильном зале, отделении взрослой реанимации и в операционной для проведения фетальных операций (фетальные гемотрансфузии, абляции сосудистых анастомозов плаценты при монохориальном осложненном многоплодии, амниоредукции и инфузии, а также фетоциды).

Не стоит забывать и об обследовании новорожденных. Так, по одному стационарному аппарату должно находиться в отделении новорожденных, патологии новорожденных, там же один портативный аппарат, в отделении детской реанимации необходимо иметь два портативный экспертных прибора.

Для проведения экспертизы поступающих в стационар беременных женщин с пороком у плода, а также для проведения перинатального консилиума необходимо наличие стационарного прибора экспертного класса.

Итак, какие же задачи стоят перед специалистами ультразвуковой диагностики? Во-первых, врач должен убедиться, что ребенок жив, сердце бьется и сердцебиение плода составляет от 120 до 170 уд/мин. Затем следует установить предлежание плода (головное, тазовое, поперечное, косое), провести УЗИ внутренних органов, структуры головного мозга и других систем плода, тщательно провести фетометрию у плода, то есть провести все замеры его тела (головки, живота, конечностей). Эти измерения позволят специалисту определиться со сроком беременности, установить предполагаемую массу тела плода, оценить его размеры в приложении к сроку и исключить задержку роста плода, или макросомию у плода (избыточную массу тела). Немаловажным является измерение количества околоплодных вод с целью определения много- или маловодия (рис. 1).

При поступлении беременных с изосенсибилизацией плода по резус-фактору или другим факторам крови, в первую очередь, следует обратить внимание на отсутствие водянки у плода (если водянка присутствует - экстренное родоразрешение на сроке более 33 нед). Затем доктор дополнительно к обычному исследованию измеряет максимальную систолическую скорость в правой и левой средних мозговых артериях, оценивая ее в МОМ (рис. 2). По результатом или проводится экстренное родоразрешение на сроках 33-34 нед при получении результатов измерений более 1,5 МОМ (особенно если ранее внутриутробно переливалась кровь плоду), или все заканчивается проведением кордоцентеза (забор иглой крови из пуповины плода) для оценки компонентов (Hb, Ht) крови с последующим решением тактики ведения беременной.

Обследуя плод у беременных с сахарным диабетом, начиная с 32 нед, следует опасаться наличия у него диабетической фетопатии. На таком фоне у беременной часто развивается многоводие. При визуализации головки плода будет обращать на себя внимание двойной ее контур (рис. 3). Также маркером диабетической фетопатии является макросомия (избыточная масса тела), а также гепатоспленомегалия, кардиомегалия.

При многоплодной беременности обследование плодов имеет свои нюансы. Общеизвестно, что в большинстве своем существуют дихориальные диамниотические двойни, при этом каждый плод обследуется как при обычной одноплодной беременности. Монохориальные бывают как ди-, так и моноамниотические. Монохориальные диамниотические двойни имеют большой процент осложнений и должны находиться на строгом динамическом наблюдении начиная с 16 нед беременности. Критическими осложнениями для таких двоен является проявление фето-фетального синдрома: TOPS (полиурия, олигоурия), TAPS (анемия, полицитемия), а также селективная задержка роста плода. Часто при отсутствии лечения подобных осложнений беременность заканчивается гибелью обоих плодов. При монохориальной беременности в обязательном порядке оценивают максимальный систолический кровоток в средней мозговой артерии для исключения развития TAPS (анемии, полицитемии) (рис. 4, 5). Разность в МОМ при этом между плодами будет более 0,5-0,7 МОМ.

Не стоит фокусировать внимание только на плоде, немаловажным является и состояние плаценты, матки, особенно с рубцом(-ми) после операции кесарево сечение. Описание плаценты начинается с ее локализации: передняя, задняя стенка, дно матки, переход ее ткани на правое или левое ребро, а также наличие добавочной доли плаценты. Не следует забывать про толщину и степень зрелости. Важным является локализация нижнего края плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки. Имеется несколько классификаций предлежания плаценты. На сегодняшний день в нашем лечебном учреждении используются следующие критерии: низкое расположение, когда нижний край плаценты расположен на уровне менее 50 мм, но выше 30 мм; неполное предлежание, когда край приближается к 20 мм (рис. 6); полное предлежание, когда край плаценты опускается ниже 20 мм к внутреннему зеву или полностью его перекрывает. Влагалищное УЗИ помогает уточнить точную локализацию края плаценты и возможность компрессии последней предлежащей головкой плода при ее продвижении в малом тазу.

Серьезной патологией, связанной с плацентой, является ее отслойка (рис. 7). Такое состояние может привести не только к массивному кровотечению и внутриутробной гибели плода, но и к организации матки Кувелера и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что иногда заканчивается удалением матки. Проблема правильной диагностики данного состояния на доношенном сроке осложняется невозможностью качественной визуализации структуры плаценты, расположенной по задней стенке матки. В связи с этим специалист ультразвуковой диагностики не всегда может помочь в диагностике данной патологии акушеру-гинекологу.

Нельзя забывать про оценку пуповины плода. Во-первых, важно, от какой части плаценты отходит пуповина плода: если она отходит менее чем на 20 мм от края плаценты - это считается краевым ее отхождением и если это верхний край плаценты (рис. 8), а пуповина короче 50 мм (иногда из-за обвития пуповины вокруг шеи плода), то при опускании головки плода в полость малого таза пуповина натянется и может возникнуть краевая отслойка плаценты со всеми последствиями. Иногда пуповина при краевом отхождении какое-то расстояние идет под оболочками, это называется оболочечным прикреплением пуповины, что требует от акушера еще большего внимания к плоду в родах, опасаясь при этом антенатальной (интранатальной) гибели плода. Иногда врач ультразвуковой диагностики обращает внимание на обвитие пуповины вокруг шеи. Диагноз ставится, когда в шейной борозде определяются срезы двух петель и более.

В отделении патологии беременности специалист ультразвуковой диагностики постоянно проводит кропотливое динамическое наблюдение за состоянием плода, динамикой его роста, изменением специфических показателей при сложной патологии у плода/плодов при иммуноконфликте, сахарном диабете, монохориальном многоплодии, задержке роста плода и т.д.

Проведение УЗИ необходимо и в родильном зале. Необходимо наличие портативного ультразвукового прибора и, в идеале, должен быть доктор акушер, владеющий ультразвуковыми перинатальными технологиями в родах, а именно визуализации динамики опускания головки в полость таза.

При благополучно закончившихся родах роженицу вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение. Перед врачом ультразвуковой диагностики встает задача оценки состояния матки, ее полости, рубца и швов, если проведена операция кесарево сечение. Идеальным является осмотр на 3-и сутки послеродового периода. В это время матка уже несколько сократилась, сформировалась шейка и оформилась визуализация содержимого матки. Следует обращать внимание на размеры матки, отсутствие деформации шейки, ширину полости матки и ее содержимое. В основном в полости матки имеются сгустки или жидкая кровь. Ширина полости в норме не должна превышать 1,5 см. Следует исключать в полости матки наличие плацентарной ткани, обычно это плюс ткань, расположенная интимно к передней, дну или задней стенке матки. В ее структуре часто определяется кровоток. Сложными для диагностики являются состояния, связанные с родовым травматизмом. При обследовании влагалищным датчиком возможна диагностика не ушитого разрыва шейки матки, ее деформация. Иногда в родах происходят скрытые разрывы матки, в местах бывших перфораций матки зондами, ранорасширителями или кюреткой (рис. 9).

При обследовании новорожденных можно отметить некоторые сложности. Например, в отделении патологии новорожденных и реанимации приходится осматривать новорожденных в кувезах, что довольно неудобно. Необходимо наличие именно портативных приборов, имеющих аккумуляторы, обеспечивающие передвижение по отделению без постоянного контакта с электросетью.

Из патологии новорожденных, которая выявляется в отделении, особенно заслуживают внимания пороки сердечно-сосудистой системы, требующие ургентного наблюдения и решений вопроса о своевременном переводе в профильные учреждения, предоставляющие кардиохирургическую и хирургическую помощь малышам.

Врачи ультразвуковой диагностики проводят полное обследование новорожденных не только в отделении детской реанимации, отделении патологии новорожденных, но и в физиологическом отделении новорожденных. Специалистами оценивается состояние центральной нервной системы (проведение нейросонографии, исследование шейного отдела позвоночника), желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы и т.д. по показаниям. В стандарт многих актуальных протоколов неонатальной службы входит оценка гемодинамики ребенка посредством эхокардиографии. Поддержание оптимального состояния гемодинамики (оптимального циркуляторного статуса) является ключевым компонентом в уходе за недоношенным новорожденным. Нарушение данного статуса у недоношенного новорожденного приводит к недостаточности перфузии жизненно важных органов, что в итоге влечет за собой риск развития осложнений.

Акушерство - это целая вселенная, ведь мы способствуем иногда зарождению жизни, используя репродуктивные технологии, холим и лелеем зародившуюся жизнь, заглядываем в окошко к плоду через амниотическую полость благодаря ультразвуку и при необходимости фетоскопу. Иногда вмешиваемся антенатально, стараясь сохранить жизнь и здоровье плода в течение беременности, а в конце беременности способствуем рождению младенца, стараясь, чтобы он не пострадал в первые минуты своего рождения. Ультразвуковая диагностика настолько тесно переплелась с акушерством и неонатологией, что, порой, без заключения специалиста ультразвуковой диагностики очень трудно определить дальнейшую тактику ведения беременной, оценить состояние плода, а также оценить состояние новорожденного ребенка.

Литература

1. Шумаков Ю.А. Саквояж лекаря. Книга 2. Челябинск: Изд-во ООО «Уралполисервис», 2023: 41-66.